Trascrizione
00:00:05Molto bene. Eccoci qui di nuovo.
00:00:09Questo è il mio ultimo intervento in
00:00:12questo master che spero che stia piacendo.
00:00:15E parleremo oggi di tecniche di acquisizione
00:00:20nel vero senso della parola,
00:00:21cioè saper risolvere dei problemi durante
00:00:26lo studio di risonanza magnetica cardiaca in pediatria.
00:00:29Sono cose molto frequenti perché lavoriamo con bambini con
00:00:33frequenze compatibili con frequenze molto alte con scarsa,
00:00:39quasi assente collaborazione, per cui saper
00:00:43risolvere questi problemi può essere utile sia per gli studi,
00:00:47sicuramente per gli studi riguardanti le cardiopatie congenite,
00:00:51ma anche si possono trovare
00:00:53applicazioni anche per quanto riguarda gli studi dell'adulto.
00:00:57Iniziamo quindi a vedere gli aspetti preparatori fondamentali.
00:01:01Avete visto prima la.
00:01:03Il posizionamento corretto delle bobine
00:01:06è molto importante riuscire a coprire
00:01:08il cuore sia sopra che sotto. Mi spiego meglio.
00:01:11Il campo di azione della bobina deve superare la parte superiore
00:01:15del cuore di almeno 5 o 6 cm e la parte inferiore ugualmente.
00:01:19Adattare la bobina alle
00:01:21dimensioni del bambino e dell'organo che stiamo studiando è
00:01:24fondamentale e utilizzare delle
00:01:28bobine col più alto numero di canali.
00:01:30Vedete quelle estreme a destra e
00:01:33a sinistra sono delle bobine nuove a 18 canali,
00:01:37mentre quella centrale ha una vecchia bobina a quattro canali.
00:01:40Naturalmente il risultato è sicuramente migliore,
00:01:43con la possibilità di acquisire
00:01:47questi studi con un numero più alto di canali per creare densità.
00:01:52Ricordiamo che il cuore del piccolo paziente è molto piccolino,
00:01:55per cui avere pochi canali
00:01:58che agiscono su tutto il distretto toracico
00:02:00può sfavorire la buona riuscita dell'esame.
00:02:03Un altro aspetto molto importante è
00:02:05il posizionamento del trigger cardiaco.
00:02:07Non è fondamentale conoscere
00:02:11tutto quanto il QRS e cioè saper leggere un elettrocardiogramma.
00:02:15A noi interessa saper riconoscere
00:02:17i due picchi che attivano poi la scansione,
00:02:20l'inizio diastole e la fine della sistole,
00:02:24cioè lo spazio R. Lo spazio R non è altro che la distanza
00:02:29tra l'inizio di un ciclo cardiaco e la sua fine.
00:02:35Che cosa succede quando andiamo
00:02:37a posizionare gli elettrodi sul torace del paziente?
00:02:40Succede che si attivano,
00:02:42cioè percepisce il trigger una serie di di forze
00:02:46contrapposte si chiama effetto idro magnetico che praticamente è
00:02:51una somma di di forze legate al flusso
00:02:53sanguigno molto elevato al campo magnetico quindi
00:02:57la distorsione magnetica e al grasso ai
00:03:00tessuti KEE che producono segnali
00:03:03segnali diversi in quel distretto.
00:03:05Tutto questo produce un unico vettore,
00:03:07che è quello che poi il trigger va a riconoscere,
00:03:11a riconoscere, per cui.
00:03:13Ricordo sempre che non è il tracciato
00:03:16che otteniamo con gli scanner di risonanza magnetica.
00:03:19Non è un tracciato adatto per la diagnosi di.
00:03:23Di dislivello o cose del genere
00:03:25è semplicemente ci fa vedere come
00:03:28sta battendo il cuore e quanto dura il ciclo cardiaco.
00:03:31Tanto è vero che questo poi sarà
00:03:33molto importante per delle acquisizioni che andiamo
00:03:36a fare in diversi momenti del ciclo cardiaco.
00:03:39Come dicevo, si attivano tre assi
00:03:42fondamentali l'asse elettrico cardiaco normale,
00:03:45che è quello che diciamo,
00:03:47va lungo il ventricolo di sinistra.
00:03:49l'Asso l'asse con deviazione destra
00:03:53e un asse che taglia verso destra il ventricolo di sinistra
00:03:56è negativo con deviazione sinistra.
00:04:01Il ventricolo sinistro viene tagliato allo stesso modo,
00:04:04ma con un asse apicale.
00:04:06Dal lato opposto, tutto questo ormai
00:04:09è superato dall'utilizzo di trigger di fruste trigger
00:04:14a quattro elementi,
00:04:16di cui il nero è la massa.
00:04:18Questi quattro elementi vengono attivati,
00:04:21vengono posizionati sul torace o,
00:04:23come vedete nella posizione di destra,
00:04:26che è quello che poi viene indicato dallo scanner da dai vendors,
00:04:31oppure si può fare un quadrato intorno.
00:04:34Diciamo il cuore e questo ci permette di
00:04:37catturare tutte queste possibili
00:04:40deviazioni dell'asse normale cardiaco.
00:04:43Molto importante iniziare l'esame con il il modo giusto,
00:04:49cioè dopo aver eseguito
00:04:51un centraggio di routine il classico centraggio di nove
00:04:56scansioni per piano a respirazione libera.
00:05:00Noi generalmente consigliamo di utilizzare
00:05:03un secondo tipo di centraggio, che chiameremo triple.
00:05:07Sono tre piani acquisiti contemporaneamente con la
00:05:10tecnica steady state cardio sincronizzati
00:05:14a respiro libero e sono delle vedette.
00:05:18Sono circa 30 fette con distance factor
00:05:20negativo con overlap su tutti e tre i piani.
00:05:24Questo tipo di sequenza ci permette
00:05:27di di visualizzare in maniera molto dettagliata,
00:05:32diciamo sufficientemente dettagliata,
00:05:35tutto ciò che andremo poi a studiare,
00:05:37quindi tutti i segmenti cardiaci che andremo a studiare,
00:05:41ma soprattutto anche i grossi
00:05:42vasi arteriosi ed i grossi vasi venosi
00:05:45per escludere eventuali ritorni venosi anomali.
00:05:50Questi pacchetti vengono posizionati in questa maniera
00:05:53a coprire tutto il cuore, sia
00:05:56in senso assiale che in senso sagittale e poi in senso coronale.
00:06:01Come vedete da questa immagine di sfondo
00:06:05è molto importante avere luminosita di segnale.
00:06:07Come vi dicevo prima,
00:06:08sia sopra che sotto la massa cardiaca.
00:06:13Queste immagini ci ci sono utili
00:06:15per andare a focalizzare dei punti di repere che poi
00:06:18andremo ad utilizzare per
00:06:20il planning dei vari tipi di studio che facciamo.
00:06:23Utilizzando le fette che abbiamo acquisito precedentemente.
00:06:28In assiale possiamo andare a riconoscere i due segmenti aortico,
00:06:32l'arteria polmonare comune,
00:06:36l'arteria polmonare di sinistra e di destra,
00:06:38un po come avviene in TAC.
00:06:39Questo è familiare per tutti quanti,
00:06:42ma soprattutto andare a capire bene
00:06:44dove si trova la nascita del bulbo aortico e l'aorta discendente.
00:06:50Facendo scorrere queste immagini Riusciamo a
00:06:52discriminare esattamente da dove nasce la
00:06:55porta parliamo sempre di di patologie
00:06:58che possono essere legate anche alla trasposizione dei grossi vasi.
00:07:02E anche per quanto riguarda soprattutto il destro andare
00:07:05a capire nei vari momenti del della scansione assiale
00:07:09dove si trova l'atrio di destra dove si
00:07:12trova il ventricolo di destra
00:07:14e il corpo del ventricolo vedete questi sono tutti i
00:07:17piani che ci saranno utili poi per
00:07:20visualizzare delle sezioni cardiache molto
00:07:23complicate rispetto a quelle standard.
00:07:25Naturalmente familiarizzare con queste immagini è molto importante.
00:07:29Stesso discorso sul sul piano coronale facendo scorrere appunto
00:07:34le immagini acquisite in
00:07:36centraggio avanzato riusciamo tranquillamente ad
00:07:39escludere o a confermare o
00:07:41a sospettare dei ritorni venosi anomali perché vedete
00:07:44come si riescono a vedere molto bene
00:07:47le la parte anche venosa del rientro ecco Eccole qua.
00:07:51Vedete che sono le vene polmonari che rientrano tranquillamente in
00:07:54atrio sinistro e e poi soprattutto sul piano coronale,
00:07:59andare a individuare punti che sono un po più ostici
00:08:02per chi non è abituato a fare cardio rm.
00:08:04Cioè la parte dellinizio dell'arteria polmonare
00:08:08comune e dell'afflusso del ventricolo di destra
00:08:12nel punto in cui esce appunto l'arteria polmonare.
00:08:16Questo è molto importante per riuscire poi a pianificare dei
00:08:22piani che sono appunto gli afflussi cardiaci
00:08:25vediamo rapidamente il flusso di sinistra,
00:08:30la telecamera del VT che praticamente sono
00:08:33due piani che ci serviranno poi per analizzare
00:08:37sia il bulbo aortico sia la valvola aortica ma soprattutto
00:08:41la quantificazione di flusso in in aorta e il piano principale.
00:08:47Il piano da cui si inizia
00:08:49è una tre camere che si ottiene facilmente andando
00:08:53a prendere una sagittale due camere e
00:08:56facendo una rotazione una semplice rotazione sull'asse corto che
00:09:00è stato precedentemente acquisito ed andar a individuare
00:09:04il piano più posteriore dove
00:09:06vedete che il ventricolo si apre e fa uscire l'aorta.
00:09:09In questo. In questo modo,
00:09:11facendo una semplice rotazione di questo tipo,
00:09:14riusciamo a tagliare perfettamente la
00:09:17nascita aortica e abbiamo la famosa tre
00:09:20camere dove diamo in estensione il ventricolo di sinistra,
00:09:23reflusso aortico e il rientro polmonare.
00:09:27Nella pianificazione di questo di questa scansione
00:09:32è molto importante controllare anche sul piano assiale,
00:09:35che è la fetta che sto ruotando sull'asse corto si trovi sempre
00:09:41a tagliare perfettamente in
00:09:42asse lungo il ventricolo sulla quattro camera
00:09:46in il ventricolo di sinistra.
00:09:49A questo punto, ottenuta l'immagine tre
00:09:51camere in questo caso che vedete qui a sinistra,
00:09:56è un po più complesso,
00:09:57perché qui stiamo parlando di un cuore,
00:09:59di un cuore non diciamo non tradizionale
00:10:04come quello che forse siete abituati a vedere.
00:10:06Però è semplice basta
00:10:09fare lo stesso discorso sul piano sul piano di tre camere,
00:10:13cioè andare a tagliare tranquillamente
00:10:15il nostro ventricolo e su quest'altro piano
00:10:19per ottenere un'immagine di questo tipo vedete questo è la è la
00:10:22tre Camere andiamo a tagliare
00:10:25in contro il flusso cominciamo ad abituarci
00:10:28a questo termine contro il flusso ci mettiamo ci posizioniamo
00:10:32in questo modo come vedete la
00:10:34linea tracciata verde ed otteniamo la Elliot che è
00:10:37il secondo piano di efflusso di sinistra.
00:10:40È molto importante ottenere sempre dei piani
00:10:43contrapposti quando si vanno a studiare i flussi proprio per
00:10:47il discorso che in previsione di dover analizzare
00:10:51la quantificazione di flusso nel passaggio di questi grossi vasi,
00:10:57vi assicuro che queste sono manovre molto semplici sul cuore
00:11:00normale su un cuore diciamo operato
00:11:05quindi con delle correzioni può
00:11:07risultare un po più difficile però è importante riuscire
00:11:10a ad ottenere dei reperti che
00:11:13ci ci forniscono le indicazioni esatte.
00:11:17Le bottiglie lo stesso discorso ma lo andiamo a fare
00:11:21a destra questi sono dei piani già meno frequenti
00:11:24per quanto riguarda gli studi dell'adulto.
00:11:26È importante saper riconoscere l'anatomia.
00:11:30Come vi ho fatto vedere prima,
00:11:31sul piano assiale andiamo a cercare l'aorta,
00:11:34l'arteria polmonare comune,
00:11:36e cerchiamo di tagliarla il più possibile.
00:11:38Dopodiché ci spostiamo sul sul piano in
00:11:42coronale e andiamo a cercare facendo scorrere le immagini.
00:11:53Eccola qua, vedete?
00:11:56Facendo scorrere le immagini andiamo
00:11:58a cercare il bulbo dell'arteria
00:12:00polmonare e poi fino a che non andiamo a trovare l'afflusso,
00:12:05che è esattamente questo buffetto che vedete,
00:12:08cioè da dove nasce realmente l'arteria polmonare.
00:12:12Posizionandosi in assiale perfettamente
00:12:15a tagliare l'arteria polmonare e facendo magari una minima
00:12:18rotazione per cercare di
00:12:22entrare perfettamente all'interno dell'afflusso,
00:12:25otteniamo un'immagine che praticamente ci permette di di
00:12:29vedere in un solo piano questo vedere sulla
00:12:32destra il ventricolo di destra,
00:12:34la valvola polmonare e l'arteria polmonare comune.
00:12:38A questo punto è necessario fare
00:12:40il contro flusso del del del destro
00:12:43e posizionarsi esattamente in assiale,
00:12:46cercando di tagliare più possibile
00:12:48il ventricolo e il più possibile arteria polmonare,
00:12:51per cui tagliando perfettamente la valvola.
00:12:54In questo modo abbiamo una seconda vista in assiale.
00:12:57Questo, come vi dicevo,
00:12:59è molto importante Per quanto
00:13:01riguarda l'analisi poi di
00:13:03flusso che verrà fatta sicuramente alla fine dell'esame.
00:13:08Un altro piano non usuale per
00:13:10quanto riguarda gli studi di cardio RM tradizionali
00:13:16è l'input del destro, che non è altro che la tre camere
00:13:19del destro ed è un piano che è un po più complesso da ottenere.
00:13:23Ci sono delle delle dei trucchetti diciamo basici.
00:13:29Ad esempio partendo da una sagittale due
00:13:32camere spostarla completamente sul ventricolo di
00:13:35destra e studiando anche analizzando il
00:13:39piano come si contrappone nel nell'asse corto
00:13:42vedete che su questa immagine.
00:13:44Qui in asse corto
00:13:45abbiamo la parte di
00:13:47efflusso del destro che viene tagliata perfettamente.
00:13:49A questo punto giocando con delle minime rotazioni sulla sagittale,
00:13:54due camere posizionate appunto sopra una camera a destra.
00:13:58Ruotando leggermente in senso orario,
00:14:00andiamo sempre più vicini all'afflusso fino
00:14:03ad ottenere l'immagine che desideriamo.
00:14:06Un altro sistema che che può essere ecco in questa animazione
00:14:12adesso vedete molto bene questa qua che vedete in alto è
00:14:15la valvola aortica e
00:14:17questo comincia a essere il ventricolo di destra.
00:14:20È importante che il piano sulla assiale quattro
00:14:24camere e sull'asse corto si posiziona esattamente verso l'afflusso.
00:14:31Ci sono altri sistemi che possono essere utilizzati
00:14:35come il centraggio con i tre punti.
00:14:38Ormai tutti gli scanner sono a disposizione,
00:14:41per cui facendo scorrere le assiali e le coronali andiamo
00:14:45a indicare ad esempio l'atrio di destra facendo un clic.
00:14:48Qui un clic sul corpo del del ventricolo di destra e un altro click
00:14:54anche su un altro piano sul deflusso e la macchina
00:14:58posizionerà lo slice esattamente nel modo in cui noi vogliamo.
00:15:02Quello che dobbiamo ottenere è un'immagine di questo tipo,
00:15:04dove vediamo l'entrata e l'uscita del sangue.
00:15:08Sullo stesso piano.
00:15:11Lì era semplice un cuore normale.
00:15:13Qui è un po più complicato,
00:15:15perché stiamo parlando di un paziente con che ha
00:15:18subito un intervento di correzione di una tetralogia di fallo,
00:15:22per cui, come vedete,
00:15:23i due casi sono diversi e
00:15:25possono risultare delle anatomie un pochettino differenti.
00:15:29Però poi alla fine quello che andiamo a cercare
00:15:32è esattamente il modus del dell'entrata del sangue e dell'uscita.
00:15:37Come in questo caso c'è anche un jet,
00:15:40una stenosi a livello del deflusso polmonare.
00:15:45Le cardiopatie in storia naturale che
00:15:48è il titolo di questa presentazione.
00:15:51Diciamo che mi sono un po anche forzato io
00:15:55a a proporre questo titolo
00:15:58perché sono molto rare
00:16:00naturalmente perché le cardiopatie congenite come
00:16:03abbiamo visto nelle altre lezioni portano
00:16:05addirittura a incompatibilità della vita cianosi
00:16:09a grossi affaticamenti ma esistono alcuni
00:16:11tipi di cardiopatie che possono invece essere
00:16:14sopportate dall'organismo fino ai dodici 15 anni anche
00:16:18in età adulta ad esempio i ritorni venosi anomali.
00:16:21E questo è molto importante quando un paziente in età giovane,
00:16:28diciamo intorno ai 18 ai venti anni viene con sottoposto
00:16:33a risonanza magnetica cardiaca per motivi che possono essere
00:16:37o di aritmie o o di affaticamento o di aumento di dimensioni.
00:16:42Ecocardio delle sezioni di destra è importante saper poter
00:16:47escludere tutti i difetti
00:16:50che che che vi ho mostrato
00:16:52in questi in queste altre due presentazioni.
00:16:55In questo caso vi faccio vedere un paziente che è
00:16:59stato eseguito pochi giorni fa al Bambin Gesù un bambino di 16
00:17:03mesi con una dilatazione del destro si
00:17:07pensava a ritorni venosi anomali
00:17:09che sono stati esclusi già dalla tripla in.
00:17:12Abbiamo fatto un'analisi di tutto il ventricolo sia
00:17:17a livello di fibrosi del miocardio,
00:17:20quindi con le mappe e le denunce e tutto il resto
00:17:24insomma tutto lo studio che si va completo
00:17:27a una risonanza magnetica pediatrica.
00:17:30E alla fine si è arrivati alla
00:17:33convinzione che si tratta di una cardiopatia primitiva del destro.
00:17:37Vedete questo è il risultato dello studio
00:17:40in asse corto di di questo paziente
00:17:42vedete quanto è grande la
00:17:43sezione di destra del cuore che si sta sfiancando?
00:17:47Questa è una sequenza 3D a sangue
00:17:51bianco isotopica che noi utilizziamo sempre o
00:17:54a sangue bianco o a sangue nero per
00:17:56fare delle valutazioni appunto sui ritorni
00:17:58venosi e sulle dimensioni dei vasi.
00:18:01Ne parleremo leggermente più avanti.
00:18:04E questa è una delle patologie,
00:18:07una cardiopatia che può
00:18:08portare alla crescita più o
00:18:10meno normale nei primi anni e nei primi mesi di vita,
00:18:13ma poi piano piano il bambino quando comincia?
00:18:16In questo caso ci troviamo già in una fase abbastanza avanzata,
00:18:19ma in In altri casi
00:18:23si comincia a manifestare con un affaticamento facile,
00:18:26con scarso appetito e quindi fino
00:18:29a poter arrivare con
00:18:32patologie di questo tipo perché il sospetto è questo è
00:18:36l'anomalia di che è una è una cardiopatia molto rara
00:18:40dove il la parete del ventricolo è praticamente
00:18:44inesistente e c'è un un appoggio
00:18:48proprio sul pericardio e vedete che questi
00:18:51sono pazienti che vengono visti subito perché insomma normalmente
00:18:56non non non arrivano
00:18:58a una crescita molto alta e sono pazienti che
00:19:00se presi in tempo vanno a trapianto cardiaco.
00:19:04Altra patologia che può essere studiata in in
00:19:11risonanza magnetica è indicata anche come cardiopatia
00:19:15in storia naturale e la displasia ritmo.
00:19:18Questi sono delle sequenze diciamo l'ho messa solamente per
00:19:23indicare che il la cosa importante di
00:19:26questo di questo studio sono soprattutto le Cine RM
00:19:32in sul piano assiale per controllare se la parete libera
00:19:36del ventricolo di destra e si
00:19:38muova in maniera corretta o asincrona,
00:19:41fornendo dei bonus che possono essere indice di malattia.
00:19:45Come vi dicevo all'inizio,
00:19:47bisogna saper affrontare i problemi.
00:19:49Può capitare anche nell'adulto che che il paziente
00:19:52si presenti con delle con un ritmo molto molto alto e bisogna
00:19:57riuscire a a capire come poter
00:20:01migliorare il il tipo di di sequenza che stiamo ottenendo.
00:20:08Innanzitutto bisogna capire come vengono acquisite
00:20:11le Cine RM le Cine RM non sono altro che delle immagini
00:20:17di risonanza magnetica statiche
00:20:21acquisite su tutte le fasi del ciclo cardiaco.
00:20:25Le fasi del ciclo cardiaco sono quelle che si
00:20:27trovano tra l'inizio del picco R alla
00:20:29fine del picco R. Queste queste fasi possono essere
00:20:35misurate in in diversi numeri dai venti 25 30 50 fasi addirittura.
00:20:43È molto importante avere almeno
00:20:46la capacità di acquisire 25 fasi cioè 25 fette in
00:20:50diversi momenti del ciclo cardiaco per essere certi di avere sia
00:20:54un due diastole e due sistole due sistole e diastole.
00:21:00La cosa importante da capire è
00:21:02che vengono acquisiti dei segmenti
00:21:05per ogni fetta durante l'acquisizione,
00:21:08durante l'apnea del paziente,
00:21:10non dello stesso strato,
00:21:12ma vengono acquisiti in diversi momenti del ciclo cardiaco.
00:21:16Per cui saper.
00:21:19Agire sui segmenti per view.
00:21:23Sono questi KEE che sono molto importanti per l'ottimizzazione.
00:21:27Ridurre il numero di segmenti o aumentare il numero di segmenti
00:21:31in acquisizione
00:21:32durante la scansione in RM
00:21:35è molto importante saperlo fare nei momenti giusti,
00:21:38ad esempio quando abbiamo delle frequenze
00:21:41cardiache molto alte al di sopra dei 100 battiti.
00:21:44Dei 120 battiti è molto importante ridurre
00:21:48il numero di segmenti per vista.
00:21:50Questo che cosa comporta?
00:21:52Comporta un aumento della risoluzione temporale,
00:21:55per cui una capacità migliore dello scanner di entrare nelle
00:22:00varie fasi del ciclo cardiaco in
00:22:01maniera pulita e cercare di riuscire ad acquisire delle immagini.
00:22:06Vedete queste sono immagini acquisite con 15 segmenti per
00:22:10vista e vedete che ci sono degli
00:22:12effetti di luminosità e molta vibrazione.
00:22:15Cioè è un'immagine già bella devo dire la verità però si può
00:22:20migliorare appunto agendo su questo tipo di di
00:22:24fattore ripetendo gli stessi piani riducendo
00:22:28a sei segmenti per view
00:22:29vedete che l'immagine di risonanza magnetica con la
00:22:32stessa frequenza cardiaca è molto
00:22:33molto più definita molto più pulita.
00:22:36Naturalmente in fatto di tempo di acquisizione ridurre i
00:22:41segmenti per vista quindi
00:22:43ci mette di più ad acquisire sono più lunghe le apnee.
00:22:46In questo caso specifico è un apnea di 32 secondi e naturalmente
00:22:52bisogna sapersi adattare anche alle capacità del paziente.
00:22:56Noi lavoriamo quasi sempre con pazienti in
00:22:59in anestesia generale ed intubati,
00:23:02per cui l'anestesista ci permette
00:23:04di arrivare ad apnee anche molto più lunghe,
00:23:07per cui nella pratica
00:23:10quotidiana dell'adulto ricordatevi frequenze alte.
00:23:13Ridurre i segmenti per vista si può fare su tutti gli scanner.
00:23:17Frequenze molto basse invece si può
00:23:19aumentare questa capacità di acquisizione aumentare i
00:23:23segmenti per vista e questo permette di accorciare invece
00:23:26i tempi di apnea.
00:23:28Altro altra tecnica quando non è proprio possibile né addormentare.
00:23:33Addormentare un paziente cardio significa intubare e curarlo.
00:23:39Perché addormentarlo semplicemente non basta,
00:23:43perché continuerebbe a respirare normalmente anche nei momenti
00:23:46in cui è richiesta l'apnea.
00:23:48L'intubazione la cui realizzazione
00:23:50invece permette di staccare il respiratore.
00:23:53Nel momento in cui vado a fare l'acquisizione e quindi
00:23:56riuscire ad analizzare il cuore
00:23:58senza gli artefatti da movimento di respiro.
00:24:00Un'altra tecnica è quella classica che si fa anche
00:24:03sull'addome aumentare le nex,
00:24:05aumentare anche i segmenti per vista per ridurre la
00:24:08durata massiva del dell'acquisizione,
00:24:12anche perché questi pazienti molto affaticati,
00:24:15con cuori dilatati, hanno generalmente una
00:24:17frequenza cardiaca che può sembrare alta,
00:24:20ma in realtà una frazione di eiezione molto bassa,
00:24:22per cui uno scarso movimento del ciclo cardiaco.
00:24:26E questo è un paziente che abbiamo fatto di un mese
00:24:30tutto quanto eseguito respiro libero
00:24:33perché era un paziente molto molto
00:24:35instabile e abbiamo eseguito uno studio respirazione libera.
00:24:39E abbiamo per un sospetto di miocardio non compattato.
00:24:44Qui si vede molto bene.
00:24:45Vedete tutta questa colatura della parete miocardica che ha
00:24:48questa qui molto molto sottile ed è una patologia piuttosto seria.
00:24:53Anche qui abbiamo eseguito delle sequenze 3D
00:24:58per ricostruire i vari piani dedicati.
00:25:03L'ottimizzazione, dicevamo.
00:25:05L'ottimizzazione passa sicuramente dallo shipping.
00:25:08Uno shipping dedicato sul cuore permette
00:25:11di ripulire maggiormente l'immagine.
00:25:14Adesso siete a conoscenza anche del fatto dei segmenti per vista,
00:25:18per cui agendo su questi due
00:25:21parametri già riusciamo a pulire molto l'immagine.
00:25:24Però poi dobbiamo fare i conti anche con
00:25:27i tempi di acquisizione cioè con la durata della scansione stessa.
00:25:31In questo caso possiamo utilizzare i nuovi
00:25:33fattori di accelerazione uguale al compresso sensing,
00:25:36che ci riduce drasticamente il tempo di acquisizione con sensing.
00:25:42È una tecnica abbastanza nuova,
00:25:45ormai è in voga da circa otto dieci anni,
00:25:47però è una è una cattura random del K spazio,
00:25:52poi viene ricostruito tutto quanto per
00:25:55interpolazione e questi arrivano a scendere fino A1O2 secondi.
00:26:00Però naturalmente la qualità dell'immagine come
00:26:03vedete è molto molto ridotta.
00:26:07Ultimamente sono state aggiunte a questi questa
00:26:11possibilità di accelerazione estrema anche sulla CRM.
00:26:15Tutto questo può essere eseguito
00:26:16a respirazione libera vedete sull'asse corto
00:26:19il paziente sta respirando tranquillamente
00:26:21non ci sono artefatti da movimento,
00:26:24è solo che l'immagine risulta molto flou.
00:26:26Con l'ausilio di acquisizioni
00:26:30e con la possibilità di inserire il deep learning.
00:26:33Il deep resolve.
00:26:35Insomma, intelligenza artificiale Riusciamo
00:26:37a ripulire l'immagine e riportarla
00:26:39a una qualità molto, molto elevata.
00:26:42Sono sequenze che non tutti
00:26:44i vendors ancora hanno a disposizione come
00:26:46prodotto però sono ancora diciamo in
00:26:50fase anche di di analisi se se c'è perdita di.
00:26:54Ricordo sempre che in cardiopatie congenite come abbiamo detto
00:26:59nella prima lezione sono più importanti i
00:27:01numeri che la qualità dell'immagine per cui.
00:27:03E se queste
00:27:05sequenze nell'analisi poi di volumi e di altro di
00:27:10spessori del ventricolo falsano un pochino
00:27:15le dimensioni reali del cuore
00:27:18è tutto quanto da dimostrare ancora.
00:27:20Naturalmente è un è una novità molto molto interessante
00:27:24che che stiamo cominciando ad utilizzare sempre più più spesso.
00:27:29Anche noi abbiamo detto l'importanza dello shipping.
00:27:32Questo è la posizione dello shipping in
00:27:35RM tradizionale Quando ci sono problemi,
00:27:39come in questo caso.
00:27:40Vedete in alto le shipping posizionato in
00:27:44maniera diciamo classica e il risultato delle due cine RM cerchiate
00:27:53in giallo è che c'è un grosso jet,
00:27:57un artefatto ferro metallico di un di un device che si trova
00:28:03all'interno del del ventricolo di destra e di sinistra scusatemi.
00:28:10Utilizzando in questo modo come
00:28:13ho posizionato sotto vi faccio vedere uno shipping invece selettivo
00:28:17solamente del ventricolo di sinistra dove
00:28:20non ci sono artefatti dove
00:28:22il ventricolo risulta muoversi molto pulito ci permette di pulire.
00:28:26Come vedete le due immagini non cerchiate sono le stesse acquisite
00:28:32con la stessa velocità di dibattito e
00:28:34con la stessa tecnica di risoluzione.
00:28:37Semplicemente utilizzando uno shipping mirato
00:28:41solo ed esclusivamente su una zona
00:28:42del cuore che non non presentava
00:28:45artefatti sia magnetici che che di jet,
00:28:48quindi in questo caso sul ventricolo di sinistra.
00:28:52L'ottimizzazione delle sequenze Walmart Queste
00:28:56sono delle sequenze molto molto importanti
00:28:59in cardiopatia congenita.
00:29:00Sono delle sequenze che ci permettono di analizzare i
00:29:03volumi e gli spessori del muscolo ma soprattutto
00:29:08la l'ampiezza dei vasi dei grossi vasi arteriosi
00:29:12che venosi e sono delle
00:29:14sequenze che possono essere acquisite con tecniche
00:29:17a sangue nero utilizzando le sequenze
00:29:20a flip angle variabile space cube vista in base ai
00:29:25vari vendors che già la peculiarità del flip
00:29:29angle variabile durante l'acquisizione annulla
00:29:32completamente il segnale del sangue.
00:29:33Quindi sono delle sequenze che non non è richiesto un Dark blood,
00:29:37ma sono semplicemente delle sequenze che nascono in questo modo.
00:29:42A livello di risoluzione spaziale
00:29:45ci comportiamo normalmente come se
00:29:47stessimo ottimizzando la sequenza
00:29:49del ginocchio o di qualsiasi altro segmento.
00:29:52Si studi risonanza magnetica per cui ridurre
00:29:55il voxel size e al minimo possibile un millimetro per
00:30:00un millimetro per un millimetro va molto bene e
00:30:02cercare di tenere una capacità di segnale,
00:30:05magari aumentando anche la capacità dello scanner stesso di
00:30:08analisi di bit per ogni per ogni voxel come in questo caso.
00:30:13Su questo tipo di scanner Image scaling portato da uno a 2 a
00:30:192,5 permette di dare una grossa luminosità Al risultato finale.
00:30:26Una volta sistemato il l'aspetto diciamo
00:30:30qualitativo della sequenza proprio di come deve venire,
00:30:34è molto importante andare a sistemare i due trigger.
00:30:38In questo caso è una sequenza che
00:30:41viene acquisita con eco navigatore è un
00:30:44doppio eco navigatore che vedete deve essere
00:30:46posizionato sul apice della cupola diaframmatica,
00:30:49per cui è molto importante sul piano assiale
00:30:52vedere dove si vede la cupola diaframmatica.
00:30:57Portare al centro della cupola diaframmatica appena vista
00:31:00e poi sul piano coronale nel momento
00:31:02in cui i due assi si uniscono,
00:31:05per cui si trova esattamente
00:31:07sul punto che ho selezionato sul piano secolo.
00:31:09Sul piano assiale andiamo ad
00:31:12alzare o abbassare perché questo navigatore
00:31:15si deve trovare esattamente
00:31:17a cavallo del del della cupola diaframmatica e questo
00:31:22è il risultato in basso del diagramma che ci compare.
00:31:25Questo quadrato grosso rosso è il nostro navigatore.
00:31:28La finestra dove va a ricercare il quadratino verde
00:31:31è sono i dati che vengono accettati per la.
00:31:36La ricostruzione dell'immagine stessa.
00:31:39Più teniamo sottile la finestra di accettazione,
00:31:43più sarà definita l'immagine,
00:31:45ma più lunga sarà il tempo di acquisizione.
00:31:47Anche qui è molto importante riuscire a mediare.
00:31:50Esattamente. Questo è quello che avviene durante l'acquisizione.
00:31:55Un'altra cosa molto, molto importante poi invece
00:32:00è il posizionamento del trigger cardiaco trigger cardiaco è
00:32:06fondamentale per scegliere
00:32:08la fase della determinata fase
00:32:09del del del momento preciso del battito cardiaco
00:32:14in cui io voglio andare a fare l'acquisizione.
00:32:16Generalmente sulle sequenze a sangue nero si acquisisce in
00:32:20sistole sulle sequenze a sangue bianco si acquisisce in diastole.
00:32:23Questo perchè in diastole
00:32:25prediligiamo il riempimento delle coronarie,
00:32:29per cui possiamo riuscire
00:32:30a vedere anche l'origine e il decorso delle arterie coronarie,
00:32:34mentre a sangue nero andiamo
00:32:36a prediligere il momento massimo di riempimento
00:32:40dell'aorta e delle arterie polmonari.
00:32:42Quindi sono due momenti diversi.
00:32:44Ma come andiamo a posizionarci con il trigger?
00:32:48Vi faccio un esempio se noi abbiamo deciso che il nostro momento
00:32:53di acquisizione deve essere il centrosinistra di 253 millisecondi,
00:32:57io devo fare in modo che a
00:33:00253 millisecondi mi trovo
00:33:03esattamente col centro della mia scansione.
00:33:06Come vado a vedere qual è il centro della mia scansione?
00:33:10Ponendo il cursore sul trigger di lei,
00:33:13vedete che si apre una finestra che mi dice che la
00:33:16durata dello start della scansione è di 77 millisecondi.
00:33:20Questa è la mia risoluzione temporale e
00:33:23inizia lo start a 274 millisecondi,
00:33:27per cui io devo portare 77 millisecondi alla loro metà
00:33:31esattamente al centro della sistole
00:33:34che si tratta di 250 millisecondi.
00:33:36Quindi devo fare 70,
00:33:38facciamo 70 diviso due e stiamo parlando di
00:33:4335 piu altri due millisecondi 36 e 37 millisecondi.
00:33:4837 millisecondi li devo andare a sommare all'inizio dello start,
00:33:52per cui superiamo di gran lunga ai
00:33:56253 millisecondi e non mi
00:33:58trovo esattamente al centro della sistole.
00:34:01A questo punto vado a ridurre il trigger di lei.
00:34:04Abbiamo uno start a 224 millisecondi,
00:34:08se ci sommiamo 1/2 della durata dello shot più altri 35 secondi.
00:34:13Ecco qua che ci troviamo esattamente nel
00:34:16punto di mezzo Del del dataset che io devo andare ad
00:34:21acquisire è molto importante essere precisi proprio
00:34:25per una valutazione corretta poi
00:34:27del del piano che andrò a studiare.
00:34:30Se si trova realmente in
00:34:32fase sistolica sono sicuro che l'aorta in quel momento
00:34:35è completamente dilatata e
00:34:38quindi è utile andare a fare poi delle misure sui vari punti.
00:34:42Queste sono le due sequenze che vengono
00:34:45ottenute sono delle sequenze che possono essere acquisite
00:34:49per quanto riguarda il T1 sia con falsa duration che senza
00:34:52falsa duration.
00:34:54Togliere l'impulso di saturazione del grasso.
00:34:56Su questa T1 ci permette di di avere un'interfaccia di segnale
00:35:01appunto sull'origine delle coronarie perché
00:35:03c'è il grasso che ci aiuta e lo vediamo nero.
00:35:06Per quanto riguarda il cd
00:35:09state a sangue bianco ci permettono poi di andar
00:35:13a a poter analizzare anche l'origine delle coronarie.
00:35:19Vedete come si vedono bene e sono.
00:35:22Si può raggiungere
00:35:24la visualizzazione di più dell'80% dell'albero coronarico.
00:35:28Questo è un esempio di quello che si può
00:35:31ottenere con questo tipo di sequenze.
00:35:33Vedete, questo è una rarissima malformazione di nascita delle
00:35:38coronarie al K è una.
00:35:41La colonna di destra che nasce dall'arco aortico dal bulbo aortico.
00:35:44La coronaria di sinistra invece nasce dell'arteria polmonare.
00:35:47Uno studio di perfusione ci fa vedere
00:35:50che abbiamo fatto prima allo studio di perfusione
00:35:54un bambino di dodici anni che per quale motivo dovesse avere
00:36:00un problema appunto di stenosi.
00:36:02Delle delle coronarie siamo andati a fare questo tipo di
00:36:06sequenza e abbiamo visto questa rara malformazione
00:36:09per cui è un paziente che.
00:36:11Che poi è stato sottoposto sicuramente a correzione chirurgica.
00:36:16In ultimo vediamo un po come cercare
00:36:18di superare il paziente con aritmia.
00:36:20Abbiamo detto che le finestre migliori di acquisizione
00:36:23sono la fine diastole, la fine sistole.
00:36:26Non sempre è possibile,
00:36:27quando c'è un paziente aritmico,
00:36:30acquisire dei piani a sangue,
00:36:34diciamo a sangue bianco o a sangue nero,
00:36:36ma in un'unica fase.
00:36:37Quindi un'immagine morfologica statica può risultare semplice,
00:36:41perché basta spostare
00:36:43con questo sistema che vi ho fatto vedere prima.
00:36:45Il trigger l'impulso di cattura del segnale
00:36:49in un punto appunto dove non ci sono delle aritmie,
00:36:53sempre che queste aritmie siano in Gemini o Gemini anche,
00:37:00ma che ci lascino comunque una finestra di acquisizione.
00:37:03A quel punto non andiamo più tanto per il sodo
00:37:06andare a capire se diastole sistole però andiamo a
00:37:08posizionarci nel punto che che riteniamo
00:37:12migliore per poter ottenere un'immagine ferma.
00:37:15Più difficile con le Cine RM.
00:37:17Se si tratta di appunto di di
00:37:20aritmie di questo tipo di Gemina Gemina generalmente
00:37:24è consigliabile far ripetere l'esame dopo terapia adeguata
00:37:28per cercare di di ridurre questo tipo di di difetto del battito.
00:37:33Oppure in casi mi dispiace che il file non non si apra però è
00:37:38tutto lo studio completo di questo paziente che era
00:37:41in aritmia ventricolare complessa.
00:37:44In questo caso c'è un'aritmia ventricolare che è fissa che è sempre
00:37:48la stessa e utilizzare in
00:37:51Cina RM cosa che non si deve fare mai in casi di normalità.
00:37:55Il trigger invece che prospettico in
00:37:57forma prospettica e posizionandolo
00:38:00in un punto dove non ci sono appunto queste aritmie,
00:38:03ci permette di portare a casa l'esame.
00:38:06Non avremo mai una diastole, una sistole completa,
00:38:10però è molto vicino alla realtà perché poi il paziente
00:38:15in realtà stando in
00:38:16aritmia ventricolare complessa nella realtà
00:38:20non ha una non ha proprio una diastole non esiste completa.
00:38:26Altro caso quando ci troviamo di fronte a stent molto grossi,
00:38:30a valvole dilatati e cose del genere
00:38:34non riusciamo sul piano coronale facendo una.
00:38:38Per esempio qui c'è uno stent in arteria polmonare come vedete in
00:38:41alto non si riesce
00:38:42a vedere se c'è o non c'è flusso
00:38:44dentro si intuisce perché non ci sono
00:38:46dilatazioni a monte a valle però andandosi a
00:38:49posizionare in piano perfettamente coronale
00:38:54vedete questo pallino che che sta comparendo qui è
00:38:58un è un trucchetto utilizzando una sequenza gradiente che
00:39:02riduce comunque gli artefatti
00:39:04ferromagnetici a differenza di quello che succede
00:39:06normalmente nel nel mondo di
00:39:09risonanza magnetica tradizionale e alzando il
00:39:12pendolo sono le sequenze che noi chiamiamo flash
00:39:14flip angle che praticamente ci permettono di di vedere
00:39:19la luminosità del sangue nel momento in cui in in in
00:39:24diastole si arriva di fronte per cui
00:39:27vedete che il pallino si illumina e si scurisce e questo
00:39:31è una dimostrazione che comunque all'interno
00:39:33c'è del flusso e questi sono
00:39:37altri esempi sempre dello stesso caso con uno stent
00:39:41e con l'analisi di flusso
00:39:43visualizza divo perché qui non è possibile
00:39:46andare a campionare con delle contrast proprio
00:39:48per gli artefatti che sono presenti.
00:39:51Io vi ringrazio ringrazio gli organizzatori del master
00:39:55per l'invito e
00:39:58a questo punto vi saluto spero che che ci conosciate
00:40:02come me e che ci continuerete o
00:40:04inizierete a seguire sempre di più grazie.