Trascrizione
00:00:01Quali sono gli step procedurali cui,
00:00:05un po in ordine sparso che fanno parte del protocollo,
00:00:08abbiamo le diciamo T1.
00:00:12DIR o Double Inversion Recovery
00:00:14o l'inverso Recovery dall'altra parte
00:00:17STIR o Triple Inversion Recovery.
00:00:19Qual è la differenza fra le due?
00:00:20Semplicemente una l'aggiunta di un impulso di inversione
00:00:23perché per saturare il segnale del sangue all'interno
00:00:26delle camere cardiache si chiama un duplice impulso di inversione
00:00:29a banda larga con due
00:00:30diverse direzionalità perché diversa è la direzione del sangue
00:00:35all'interno
00:00:36della cavità cardiaca cioè entra e esce
00:00:38quindi due impulsi a banda larga e
00:00:41che abbiano due diverse direzioni nello
00:00:43spazio riescono pressoché totalmente.
00:00:48Ci sono casi e lo vedremo no soprattutto sulle Inversion Recovery
00:00:51a saturare il segnale del sangue,
00:00:53quindi il sangue non viene visto per intenso.
00:00:55La differenza fra la prima e la 4.ª
00:00:57immagine che vi ho riproposto sta sicuramente nel tempo di Eco,
00:01:00nel senso che la turbo spin eco o dir o t1 dir che dir si voglia,
00:01:05ha un tempo di eco leggermente più basso alla
00:01:07STIR o Triple Inversion Recovery e in
00:01:10seconda battuta che nella Triple Inversion Recovery c'è un terzo
00:01:13impulso di inversione che invece è il classico
00:01:15impulso d'inversione che serve per
00:01:18abbattere il segnale del grasso viscerale e esterno,
00:01:22quindi del tessuto adiposo,
00:01:24che generalmente se lavorate sul Tesla e mezzo e
00:01:27350 180 millisecondi e si può spingere fino invece a
00:01:32tre Tesla dai 180E210220 millisecondi proprio per
00:01:36quel famoso allungamento del tempo
00:01:37T1 di cui abbiamo parlato nella prima parte del nostro esame.
00:01:41Abbiamo poi chiaramente tutte le balance balance
00:01:47free recession e tutta la parte dello studio dei flussi,
00:01:50che è molto molto importante perché
00:01:53facciamo le Inversion Recovery Triple Inversion Recovery
00:01:56che dir si voglia,
00:01:58primo per caratterizzare il tessuto miocardico Secondo
00:02:01in tutti i casi di infiammazione, edema, miocardite,
00:02:04pericardite è molto importante e poi per andare
00:02:07a studiare tutte le cardiomiopatia chiaramente non ischemiche.
00:02:11Vi ho dato qui una prima schermata riguardante quello che utilizzo
00:02:17io come setting diciamo ottimale per le statistiche.
00:02:23In questo caso scusatemi per gestire in questo caso un asse corto,
00:02:28quindi un FOV di 320 all'80% in codifica di fase,
00:02:32ma con un fase over sampling del 40% che mi copre dal ribaltamento
00:02:35delle braccia lungo l'asse di codifica di fase antero
00:02:39posteriore otto fette distanziate del 30% da otto mm ciascuna,
00:02:45quindi una copertura di quasi sette centimetri,
00:02:49forse otto, considerando il distance factor del 30%.
00:02:53Le concatenazioni sono otto,
00:02:54quindi acquisisco un'immagine ogni ciclo di
00:02:57apnea la sequenza dura 1 minuto e 44.
00:03:01Una volta che ho fatto Fisio Capture Cycle e ha un break
00:03:05hold di circa 10 secondi,
00:03:06quindi un'apnea sostanzialmente veramente veramente molto semplice,
00:03:12soprattutto per tutti i pazienti
00:03:13esterni giovani che magari riescono
00:03:15a sostenere Per i pazienti
00:03:17più anziani può essere un pochettino più problematica.
00:03:19Quindi cosa vi consiglio in questo caso?
00:03:23Prima di tutto andare a lavorare.
00:03:25Se il paziente ha una difficoltà a raggiungere
00:03:27a raggiungere l'apnea sacrifico quello che è
00:03:32il rapporto segnale rumore e
00:03:34scusatemi quello che è la risoluzione spaziale.
00:03:36Quindi scendo dal 70% al 60 55% di resolution,
00:03:43quindi sacrifico qualcosa di matrice
00:03:45in termini nei passi lungo la codifica di fase,
00:03:48ma abbasso sicuramente la mia risoluzione temporale.
00:03:51Quindi spostandomi da 70 55
00:03:5360 difese resolution abbasso di due 3 secondi
00:03:56quella che è la mia fase di apnea e
00:03:59quindi passo da 10 a 8 7 secondi,
00:04:02quindi magari il paziente è più facile che riesca a acquisire.
00:04:05Altro step che vi posso consigliare invece è
00:04:07quella di andare a lavorare sul parallel imaging.
00:04:09Generalmente io ho un imaging di tipo grappa grappa è il.
00:04:14Per chi non lo conoscesse,
00:04:15è il mezzo di accelerazione delle immagini della Siemens che,
00:04:19così come per esempio per il GE,
00:04:21lavora sulle immagini nello spazio K e quindi andando
00:04:26a stimare quelle che sono
00:04:29i dati mancanti che non vengono acquisiti allo spazio K,
00:04:32quindi andandolo a sotto campionare e facendo una stima dei dati
00:04:35mancanti ricostruendo quindi un'immagine a spazio
00:04:38K pieno e poi ci ridà
00:04:40un'immagine diciamo finale magnitudo modulo che dir si voglia
00:04:44e che viene acquisita con dei tempi tempi molto molto brevi si
00:04:48può passare da un grappa 2 o
00:04:503 aggrappate regge tranquillamente
00:04:52l'immagine si abbassa un po la soglia del
00:04:54rapporto segnale rumore proprio perché
00:04:56i dati a livello dello spazio
00:04:57K ne vengono presi un pochettino di meno,
00:04:59ma si possono anche mettere
00:05:00le reference line che uno decide di acquisire.
00:05:03Quindi per esempio io passo da k2 k3 quindi
00:05:05aumento quindi
00:05:07la parte di spazio K che non vado ad
00:05:09acquisire muovo le mie reference line,
00:05:11generalmente stanno a 24 da 24A30O32,
00:05:15quindi comunque compenso
00:05:16con un piccolo aumento delle reference line.
00:05:18Questo è vero, mi porta un rapporto segnale
00:05:20rumore che magari da uno mi scende a 0,87 0,85 ma
00:05:25comunque ho abbassato
00:05:27la risoluzione temporale della fase acquisizione respiratoria da
00:05:3110 secondi a 8 secondi.
00:05:33Aver guadagnato quei 2 secondi comunque giustifica quello che
00:05:36può essere il sacrificio in termini di rapporto segnale rumore.
00:05:40Stesso discorso che si può fare
00:05:42per la perdita di risoluzione spaziale.
00:05:44Questo è quello che vi dicevo Accelerator.
00:05:47Passare da K2 a Grappa tre.
00:05:52Questo è un esempio di immagine acquisita.
00:05:57L'ho presa apposta così,
00:05:58tra un due camere e un quattro camere.
00:06:02Che cos'è? Quelli per
00:06:04intensità Potrebbe essere edema potrebbe essere qualsiasi cosa.
00:06:09Ho preso questo artefatto.
00:06:11In questo caso, questo artefatto, questa immagine artefatto.
00:06:14Quindi mi sono un po giocato
00:06:15l'effetto sorpresa perché sono molto marcate.
00:06:18Di solito sono delle losanghe più piccole di
00:06:21tessuto che magari conferiscono verso il
00:06:24miocardio e che possono dare l'impressione di
00:06:27essere no degli edili subendo cardiaci o miocardio.
00:06:33Ma in realtà cosa sono?
00:06:35Sono degli artefatti artefatti si chiamano
00:06:37da Slow flow ovvero da flusso turbolento circonflesso.
00:06:41Che cosa succede sostanzialmente
00:06:42che il flusso entrando attraversa il piano valvolare diciamo sbatte
00:06:48a livello dell'apice cardiaco sbattendo si crea
00:06:51un flusso circonflesso prima della fase di
00:06:54sistolica che poi pompa il sangue tramite il bulbo aortico è
00:06:58tramite l'aorta dell'aorta toracica
00:07:01nella grande circolazione circolazione
00:07:03quindi nella circolazione ossigenata di sangue e lì
00:07:07il doppio impulso di saturazione
00:07:08a banda larga che noi utilizziamo per
00:07:10saturare il segnale del sangue delle camere cardiache
00:07:12non è stato sufficiente a saturare quel sangue che ha un flusso
00:07:16non laminare perpendicolare ma circonflesso e turbolento e
00:07:19quindi in questo caso si segnala,
00:07:20si crea questo artefatto che è un artefatto da slow flow
00:07:23e che quindi può inficiare
00:07:26non tanto la valutazione del miocardio, quanto la valutazione,
00:07:29soprattutto subendo cardio o comunque andare a creare degli
00:07:33imbarazzi o comunque generalmente
00:07:35un'immagine diagnostica che non è di altissima qualità.
00:07:39Andiamo a vedere intanto in
00:07:41termini di acquisizione qualche piccola acquisizione
00:07:44iniziale di un asse corto,
00:07:47un quattro camere e soprattutto un asse corto frame per frame.
00:07:52Come potete vedere questi sono pazienti
00:07:54che collaborano molto la cui qualità diagnostica
00:07:58è sicuramente buona.
00:08:01Ho dovuto lavorare in questo caso particolare.
00:08:04Questo era un ragazzo giovane che aveva
00:08:07comunque già uno stato infiammatorio importante,
00:08:11un po sui setting per
00:08:13limitare quelli che sono gli artefatti da respiro,
00:08:16perché comunque non riusciva ad avere una compliance molto alta,
00:08:19quindi stavamo su circa otto otto
00:08:218 secondi e mezzo di acquisizione,
00:08:23però il risultato ottimale comunque
00:08:26è stato raggiunto in termini di valutazione.
00:08:30Passiamo adesso alla
00:08:32Turbo Spineto dir quindi alla Double Inversion Recovery.
00:08:36Innanzitutto perché Valutazione iniziale
00:08:39anatomica una caratterizzazione del tessuto miocardico
00:08:43con eventuali aree e cripte di infiltrazione
00:08:46adiposa soprattutto molto utile in tutti quei
00:08:48pazienti che hanno vengono per esempio per.
00:08:53Fenotipo ipertrofico oppure per sclerosi tubercolare.
00:09:01Scusatemi sclerosi tuberosa
00:09:03che quindi potrebbero avere delle cripte di grasso all'interno
00:09:06del miocardio e poi molto importante per lo studio del pericardio.
00:09:09In tutti i pazienti hanno pericardite la T1 deve essere fatta così
00:09:12come la T1 fatta deve essere fatta subito dopo la perfusione.
00:09:16Chiaramente la differenza abbiamo detto tempo di eco rispetto.
00:09:20Come potete vedere, no,
00:09:21Il tempo di ripetizione è lo stesso.
00:09:23Il tempo di Eco è di 27,
00:09:25mentre nella sequenza che avevamo fatto prima il
00:09:28tempo di Eco era di 63.
00:09:30Quindi comunque una differenza
00:09:32di tempo di eco sostanziale che ci dà
00:09:35quindi una pesatura T1.
00:09:37Anche in questo caso una sequenza che dura circa 1 minuto e 41,
00:09:40quindi stiamo sugli otto 10 secondi di apnea.
00:09:44In teoria anche qui quello che potete
00:09:49fare non tanto lavorare sulle fasce resolution
00:09:52ma sul fattore grappa.
00:09:54Per quanto riguarda queste sequenze ho visto che lavorare,
00:09:56abbassare la resolution
00:09:58non mi comporta automaticamente una diminuzione
00:10:00importante di quella che è l'apnea respiratoria,
00:10:02tale da trovare giovamento al paziente.
00:10:04Quindi non sacrifico risoluzione spaziale,
00:10:06sacrifico casomai
00:10:08un po di rapporto segnale rumore passando da un
00:10:10fattore di accelerazione
00:10:11a un fattore di accelerazione tre e quindi vado
00:10:14a compensare in questo modo in
00:10:16caso di un paziente scarsamente compliant.
00:10:19Come vi ho detto, ricordate
00:10:21una cosa molto importante mentre qui c'è
00:10:23un esempio di sei fette
00:10:25acquisite su un paziente con un fenotipo ipertrofico.
00:10:28Come si può vedere quindi una ipertrofia
00:10:30marcata del miocardio di sinistra,
00:10:33possiamo andare a ricordare come,
00:10:36soprattutto sulla dir e sulla triple,
00:10:39i tempi di inversione hanno un costo.
00:10:41Cioè se noi andiamo a valutare il diagramma temporale del paziente,
00:10:45il primo impulso, quindi quello da 90 gradi,
00:10:48avviene con una certa distanza
00:10:50temporale dagli impulsi a banda larga per la
00:10:53saturazione del segnale del sangue e l'impulso STIR diciamo Shorty
00:10:58per l'abbattimento del segnale del grasso nelle sequenze triple.
00:11:02Piccolo consiglio se il paziente ha
00:11:06una frequenza cardiaca sopra i 75,
00:11:10il mio intervallo RR è stretto e ridotto,
00:11:15quindi generalmente queste sequenze
00:11:17si muovono su due trigger pools,
00:11:18cioè ogni due battiti cardiaci acquisiscono un'immagine.
00:11:22Se lo spazio RR è molto ridotto,
00:11:27questo spazio non è sufficiente in termini
00:11:29temporali per acquisire un'immagine di qualità,
00:11:33quindi conviene spostarsi da 2 a 3 per aumentare
00:11:36la facilità del fitting degli impulsi di inversione della sequenza
00:11:43all'interno di questo intervallo RR.
00:11:46Viceversa, questo cosa comporta,
00:11:48Però comporta un aumento
00:11:50della fase di apnea che eventualmente dovrà
00:11:52essere diciamo Lavorata.
00:11:55Ok, con tutte le accortezze che ci siamo detti fino
00:11:58adesso per diminuire quella che è la risoluzione temporale.
00:12:01Viceversa se il paziente ha una frequenza cardiaca sotto i 60 bpm,
00:12:06quindi con un intervallo RR sopra il secondo.
00:12:09Il trigger pulse potrà essere portato a uno. Questo perché?
00:12:13Perché avremo una diminuzione
00:12:16della fase di apnea respiratoria e soprattutto lo
00:12:18spazio dell'intervallo RR è talmente
00:12:20ampio che il fitting
00:12:22diventa ottimale anche con l'acquisizione di un trigger
00:12:24pulse di tutti gli intervalli e scusatemi di tutti gli
00:12:27impulsi di inversione che noi immettiamo
00:12:30per salutare saturare il segnale del sangue.
00:12:32Nel caso delle sequenze T1 e saturare
00:12:34il segnale del sangue del grasso nelle
00:12:36sequenze Triple Inversion Recovery.
00:12:38Qui vi ho riportato una piccola tabellina
00:12:40della riduzione sulla riduzione del tempo di scansione.
00:12:43Abbassando il TR aumenta il contrasto,
00:12:46T1 diminuisce il numero delle slice,
00:12:48diminuisce un po il rapporto segnale rumore.
00:12:51Se diminuiamo le medie diminuiamo il rapporto segnale rumore
00:12:54ma aumentiamo la possibilità degli artefatti da movimento,
00:12:57perché avere un buon numero di medi,
00:12:58anche se non è generalmente
00:12:59il caso dell'esame di risonanza magnetica cardiaca,
00:13:02comunque compensa gli artefatti da movimento nel.
00:13:05Lavorando con un FOV rettangolare diminuiamo sicuramente un po il
00:13:08tempo di acquisizione,
00:13:09ma diminuiamo il rapporto segnale rumore.
00:13:11Attenzione agli artefatti Italia single,
00:13:13ribaltamento ed eventuali compensazioni con il sampling.
00:13:17Diminuendo la matrice aumentiamo
00:13:19il rapporto segnale rumore perché comunque
00:13:21il pixel o il voxel è più grande e
00:13:23quindi ci sono al suo interno più protoni di idrogeno,
00:13:26quindi ci da più segnale ma diminuisce anche
00:13:29la risoluzione spaziale.
00:13:30Quindi teniamo tutti questi parametri.
00:13:33So che sono tanti,
00:13:34so che stiamo dicendo tante cose,
00:13:36ma teniamoli tutte in considerazione.
00:13:37Ok perché è questo il nostro lavoro.
00:13:41Questo fa un tecnico che lavora in maniera dedicata in
00:13:44risonanza magnetica e soprattutto su segmenti dedicati.
00:13:48Cioè io lavorando avendo questi due 1 o 2 turni fissi
00:13:52a settimana sulla cardio risonanza
00:13:54I miei indirizzi sono molto focalizzati sulla cardio,
00:13:58per esempio faccio dormiente,
00:13:59quindi sulle RM o sulle immagini dell'addome superiore e sul collo,
00:14:03quindi tutti distretti che mi consentono di acquisire know how,
00:14:09acquisire esperienza e fare prove
00:14:11e migliorare quelle che sono le mie capacità
00:14:14per garantire sempre una
00:14:15migliore ai pazienti a
00:14:16seconda della condizione del paziente stesso,
00:14:19che è determinante in cardio risonanza
00:14:22per garantire un risultato di grande qualità.
00:14:26Passiamo adesso, dopo la fase morfologica,
00:14:29alle fasi di mapping che sono molto importanti T1 e T2 mapping T1,
00:14:34T2 mapping identificano e T1 e T2 sono
00:14:38due parametri intrinseci molto
00:14:39importanti della risonanza magnetica.
00:14:40Direi fondamentali di edema e fibrosi e fibrosi.
00:14:44Generalmente noi le utilizziamo su 35 fette
00:14:50a seconda delle indicazioni sull'asse Corte,
00:14:52una fetta sul quattro camere con fette da sei
00:14:54otto mm con gap di 100 o
00:14:56200 perché di tre cinque fette sull'asse corto,
00:14:59perché spesso su patologie da accumulo
00:15:02come la malattia di Fabio, la amiloidosi.
00:15:03Utilizziamo cinque fette sull'asse corto
00:15:06va campionato comunque generalmente il terzo medio apicale,
00:15:09una sezione mediana del cuore e il terzo
00:15:11medio basale, il T1 mapping.
00:15:12Noi generalmente, proprio come prova di
00:15:15veridicità veridicità della mappatura del T1,
00:15:17lo eseguiamo sia perché per contrasto il mapping è fondamentale per
00:15:21rilevare tutte quelle alterazioni di tessuto
00:15:24come infiammazioni croniche,
00:15:26infiltrazioni adipose, fibrosi, alterazioni genetiche,
00:15:30come abbiamo detto, malattie di fabbrica, mitosi.
00:15:32Il T2 mapping è essenziale nella valutazione
00:15:35dell'edema e dell'infiammazione in fase acuta e subacuta,
00:15:38quindi miocardite e pericardite.
00:15:40Questo è un esempio del risultato
00:15:44Colori metrico del T1 e T2 mapping acquisito
00:15:48T1 mapping pre e nelle ultime immagini di mapping post e T2 mapping
00:15:52in asse corte quattro camere.
00:15:55Possiamo passare adesso velocemente a quella che è la tecnica di
00:15:59perfusione o studio di primo passaggio nella tecnica di perfusione.
00:16:03Studio di primo passaggio del mezzo di contrasto.
00:16:06Noi utilizziamo generalmente tre fette da otto mm Gap 100%.
00:16:12Mi raccomando l'aggiustamento lo shim
00:16:14per una finestra di modelling di 40 60 secondi.
00:16:17Utilizziamo cinque fette solo
00:16:20se il paziente ha avuto un episodio ischemico di recente.
00:16:24Per andare a valutare se ci sono delle areole IPO
00:16:27intense a livello miocardico e che sono
00:16:31segno proprio della mancata vascolarizzazione,
00:16:35quindi dell'evento ischemico sul miocardio del paziente stesso.
00:16:39Ricordiamoci che questi studi possono
00:16:42essere acquisiti anche a livello stress,
00:16:45quindi lo stress farmacologico.
00:16:47Generalmente si usano rapid scan o adenosina.
00:16:49Sono entrambi degli esami utilizzati per lo stress farmacologico.
00:16:52In questo caso la perfusione deve essere ripetuta due
00:16:54volte pre e post induzione.
00:16:57Stress e stress del cuore sotto farmaco.
00:17:02Passiamo e quindi adesso ci muoviamo
00:17:05verso una delle parti più importanti dello studio di cardio RM,
00:17:10cioè lo studio di vitalità.
00:17:11Nello studio di vitalità noi utilizziamo quindi
00:17:14le sequenze Free Precision e Balance Feed più eco.
00:17:18Quindi è molto importante per
00:17:19il cine imaging lo studio di vitalità della motilità
00:17:22per valutare la frazione di
00:17:24eiezione ed eventuali rigurgiti valvolari,
00:17:27come per esempio nell'immagine che ho mostrato qui.
00:17:29In questo quattro camere vedete come quando si chiude
00:17:31la valvola mitrale noi abbiamo un
00:17:34rigurgito proprio un flusso di rigurgito che ritorna
00:17:38in atrio di sinistra.
00:17:40Questo è il diagramma temporale
00:17:42di questa sequenza che, come abbiamo detto,
00:17:44la chiamiamo fit più eco perché come
00:17:45vedete registra sia il segnale di feed che il segnale di Eco.
00:17:48Qual è il problema di questa sequenza a tre Tesla?
00:17:51Il bending artifact.
00:17:53Che cos'è il bending artifact o l'artefatto?
00:17:56L'artefatto da off resonance è
00:17:58sostanzialmente una distorsione geometrica del segnale
00:18:01di risonanza magnetica che si
00:18:03verifica quando la frequenza di precessione degli atomi
00:18:06non è quella che io esattamente aspetto, cioè quella attesa.
00:18:11Allora questa diciamo mancata frequenza di precessione attesa,
00:18:16quindi leggermente diversa,
00:18:18causa una perdita di segnale che mi
00:18:19porta quella sfocatura ad anelli nota
00:18:21come bending artifact.
00:18:23Si presenta principalmente sulle testate più eco e nelle
00:18:26acquisizioni eco planari con
00:18:28distorsioni geometriche o sfocature delle immagini.
00:18:31Quali sono le cause principali?
00:18:33La disomogeneità del campo magnetico?
00:18:35Sappiamo che il magnete principale,
00:18:38soprattutto nella sfera di omogeneità,
00:18:41chiaramente anche nella sfera di omogeneità stessa,
00:18:43non è uniforme in tutto il suo volume.
00:18:46L'impianto di apposizione di strumenti metallici protesici,
00:18:52Magari pazienza che
00:18:53ha fatto la mia per un vecchio intervento al cuore che
00:18:57ancora porta i punti presenza.
00:18:59Come abbiamo detto di Loop recorder,
00:19:02qualsiasi valvola può portare
00:19:05degli artefatti da off resonance maggiormente marcati e
00:19:09poi l'artefatto da chemical shift
00:19:10perché sappiamo che il tessuto di acqua e
00:19:12grasso hanno delle frequenze di risonanza leggermente diverse,
00:19:16quantificabili in 220 megahertz per quanto riguarda l'uno e mezzo
00:19:21440 MHz per quanto riguarda il tre Tesla e questo
00:19:24può creare quindi in pazienti che hanno,
00:19:26che ne so, versamento pleurico polmonare un po più.
00:19:30Marcato rispetto a un altro paziente con un pannicolo adiposo
00:19:35soprattutto esterno più spesso rispetto
00:19:37a un altro possono causare un aumento del bending artifact,
00:19:39quindi un aumento di questa
00:19:41variazione di frequenza leggermente diverso
00:19:43rispetto a quella che mi ha attesa,
00:19:45che quindi crea queste bande nere.
00:19:48Quali sono le soluzioni Rimedi Miglioramento dello shim.
00:19:52Come vi ho detto lo shim locale,
00:19:54la just cardiaco deve essere eseguito
00:19:56nella maniera più precisa possibile.
00:19:59Un aumento del bandwidth soprattutto del receiver
00:20:01Bandwidth delle tecniche di
00:20:04soppressione del grasso quindi
00:20:06l'utilizzare quindi delle tecniche di Passat, Dixon o quant'altro.
00:20:12Chiaramente non è generalmente sul cuore che si
00:20:15fa ma io ci tengo a,
00:20:17per completezza di informazione,
00:20:19a dirvelo lo stesso.
00:20:20La modifica dei parametri di acquisizione,
00:20:22quindi ridurre i tempi di eco,
00:20:24utilizzare sequenze meno sensibili a queste
00:20:26disomogeneità ed ottimizzare il face cycling,
00:20:30quindi andare a valutare il ciclo cardiaco e
00:20:33soprattutto posizionare questo artefatto che si muove.
00:20:38Come abbiamo detto, a seconda delle frequenze che
00:20:39utilizziamo al di fuori dell'area anatomica studiata.
00:20:42Come possiamo fare per fare questo?
00:20:45Soprattutto sul tre Tesla esiste il trophy Frequency scout.
00:20:48Prima di far partire il video sul Trophy Frequency scout.
00:20:51Vi devo dire che generalmente noi faremo una fetta,
00:20:54che sarà poi la fetta eseguita sul piano di acquisizione delle due
00:20:58camere delle quattro camere del 3 camere sull'asse
00:21:00corto una fetta mediana sull'asse corto
00:21:03nelle Cine dobbiamo acquisire tutto il volume perché poi
00:21:05è quello che deve essere sostanzialmente studiato
00:21:08per e ricostruito per andare a ricostruire tutti i volumi cardiaci.
00:21:13Questa fetta verrà sottoposta
00:21:15a delle variazioni di frequenza in un range di
00:21:17300 Hz da più 150 -150 e dobbiamo andare a valutare
00:21:21come vedrete vedete nello scorrere
00:21:24dell'immagine l'artefatto nero sia
00:21:26a livello del grasso esterno che a livello cardiaco, si sposta.
00:21:29Sceglieremo in quel caso la fase in
00:21:32cui il miocardio è libero e il cuore generalmente libero.
00:21:36Da questo bending artifact la porremo per
00:21:38chi lavora con Siemens proprio nel fisio
00:21:40cardiaco Trophy Delta frequency.
00:21:43Lì porremo
00:21:44la frequenza di riferimento e poi
00:21:46otterremo l'outcome che vediamo sulla
00:21:48destra nella sequenza poi acquisita in modalità prospettica.
00:21:53Stesso esempio quattro camere e acquisizioni Cine quattro camere,
00:22:00acquisizione priva di artefatto e come potete vedere
00:22:04sequenza OK che presenta variazioni di artefatto da zero,
00:22:09quindi potete vedere che una fase intorno
00:22:11a -25 zero più 25 era quella subottimale
00:22:16per la minimizzazione di questo artefatto.
00:22:19Stessa cosa a livello dell'asse
00:22:21corto da un lato la ricostruzione di tutto l'asse corto acquisito,
00:22:25dall'altra il nostro trophy frequency scout In un paziente,
00:22:29come vedete un evidente problema
00:22:31di SIV veramente molto assottigliato.
00:22:35Stesso paziente all'acquisizione tre camere.
00:22:39In questo caso non vi ho riportato la Trophy frequency scout,
00:22:44ma come vedete l'acquisizione è
00:22:46libera da qualsiasi tipologia di artefatto,
00:22:48sia a livello del piano valvolare che
00:22:50a livello del bulbo ottico piccolo passaggio
00:22:54sul complesso sensing una tecnologia che allo stato attuale.
00:22:59Vi farò vedere delle immagini.
00:23:00Poi per quanto mi riguarda l'aggiornamento
00:23:02sulla gradient high intensity,
00:23:07quindi sul mix per esempio
00:23:09della Siemens che sto utilizzando adesso quindi
00:23:11con con una grande
00:23:12potenza di gradienti e intensità di campo magnetico molto alta.
00:23:16Dobbiamo dire che il sensing è
00:23:18una tecnologia sicuramente molto interessante,
00:23:21noi la stiamo utilizzando ogni tanto sul video,
00:23:23soprattutto per fare pazienti magari in modalità free breathing.
00:23:28Abbiamo sostanzialmente qual è il
00:23:31concetto un sotto campionamento randomico
00:23:33dello spazio K la posizione della trasformata di wavelet.
00:23:38Quindi vengono accorpati i dati significativi
00:23:40di un'immagine e viene ricostruita
00:23:43veramente con una tempistica minima.
00:23:45Considerate che un interasse corto si può
00:23:47acquisire e se non si fanno concatenazioni in
00:23:51circa a parità di fasi
00:23:53cardiache 25 secondi rispetto a 4 minuti e mezzo,
00:23:58quindi completamente sovvertito il
00:24:00processo di acquisizione per questo può essere fatto in
00:24:02modalità free breeding perché se io poi quei
00:24:0425 30 secondi li impacchetto
00:24:06in dodici acquisizioni così come sono,
00:24:09il numero di fette che acquisiscono per acquisire
00:24:12il totale volume cardiaco a livello dell'asse corto,
00:24:15io riesco ad avere acquisizioni che durano un secondo e anche meno.
00:24:18Allora a quel punto il paziente le può fare anche
00:24:20a respiro libero perché poi anche interessante perché
00:24:22come vedete si può switchare dalla
00:24:24modalità prospettica e prospettica e addirittura noi passando in
00:24:28modalità prospettica abbiamo acquisito 100 fasi del ciclo cardiaco.
00:24:33Vi ricordate quando all'inizio abbiamo fatto tutta la terminologia.
00:24:36Ecco, acquisire 100 fasi del ciclo cardiaco vuol
00:24:38dire mantenere sempre praticamente
00:24:40l'occhio vigile la finestra aperta su tutte diciamo le
00:24:46l'intervallo R e ricostruire
00:24:49una motilità cardiaca che sia molto molto più vicina
00:24:53a e verosimile rispetto all'acquisizione reale.
00:24:56Quindi si vedeva proprio come cambiava
00:25:00la fase sistolica e diastolica del paziente e la motilità cardiaca,
00:25:03aumentando quelle che sono le fasi cardiache.
00:25:06Quasi sembra che il cuore rallenta ma non sta rallentando.
00:25:09Semplicemente io che ho un punto di visualizzazione molto più ampio
00:25:13rispetto a quello che avevo in precedenza,
00:25:16quindi il compresso che attualmente ci mette molto in realtà
00:25:18a ricostruire le immagini è
00:25:20una tecnica che deve essere sicuramente ottimizzata,
00:25:23ancora non dà dei risultati ottimali,
00:25:26almeno sotto il mio punto di vista,
00:25:28tant'è che se noi l'avremmo utilizzata con più costanza però
00:25:32è sicuramente indicata.
00:25:34Passiamo alla fase adesso di LG quindi di Lake Management,
00:25:40che viene fatta generalmente in una finestra temporale tra gli
00:25:438EI12 minuti dopo l'introduzione del mezzo di contrasto.
00:25:48Anche in questo caso cos'è importante?
00:25:50In realtà è importante il chief scout,
00:25:52quindi andare a verificare.
00:25:53Una volta che arrivo a questi otto
00:25:5412 minuti dopo il mezzo di contrasto singola
00:25:57fetta fatta nella sezione mediana del cuore sottoposta
00:26:02a diversi tempi di inversione,
00:26:03io scelgo il migliore,
00:26:05dove il miocardio sostanzialmente è maggiormente abbattuto.
00:26:07Se arrivo con un mezzo di
00:26:09contrasto che non sia ad alta riflessività
00:26:12con la mia finestra temporale
00:26:14generalmente utilizzo un mezzo di contrasto generico,
00:26:17un 0,2 molare quindi che si dà?
00:26:21Noi diamo il triplo della dose in quel caso,
00:26:23mentre 0,1 molare diamo una volta e mezza la dose
00:26:26arrivando intorno ai nove 10 minuti alla fase di lei.
00:26:30Generalmente mi trovo tra i
00:26:32320 350 millisecondi come
00:26:34tempo di abbattimento di inversione del miocardio.
00:26:37Utilizziamo le sequenze PCR perché
00:26:39hanno sia l'immagine magnitudo e modulo
00:26:41sia l'immagine ricostruita in reale,
00:26:43l'immagine ricostruita in reale,
00:26:44quell'immagine in cui la viene fatta
00:26:48uno shifting di quella che
00:26:49è la componente coseno della
00:26:50magnetizzazione e della discriminazione del vettore.
00:26:53Sapete bene che un vettore per
00:26:54la trigonometria perché la risonanza magnetica tutta trigonometria
00:26:58può essere espresso sia nella sua componente
00:27:00sia nella sua componente coseno.
00:27:02Se vado a valutare la componente seno la componente coseno.
00:27:05Due immagini completamente diverse nell'immagine reale e
00:27:09per l'appunto valore della componente.
00:27:10Così sono generalmente quelle immagini
00:27:12che si utilizzano nella cardio
00:27:13per le sequenze IR o anche a livello encefalico.
00:27:16Quando si fanno gli studi per l'epilessia
00:27:18si utilizzano queste immagini a fondo grigio che sono
00:27:21molto particolari e che esaltano la
00:27:22differenza di segnale tra bianca e grigia.
00:27:26Questo, per esempio era un paziente che accedeva al dea
00:27:31dolore toracico ho detto molto giovane dell'82 se non sbaglio
00:27:35troponina e positive riscontro di
00:27:38cinesica del SIV della
00:27:40parete inferiore con un assottigliamento proprio
00:27:42dello stesso e una frazione di eiezione del
00:27:4524% a coronarie indenni e questo era il risultato del 2 camere,
00:27:49tre camere e quattro
00:27:50camere e dell'asse corto che vi ho mostrato qui in questo filmato.
00:27:56E qui vi ripropongo le conclusioni di questo caso
00:28:00clinico con riportato così
00:28:03da questa anche il
00:28:05riportandovi anche quelle che sono
00:28:07state le conclusioni del referto.
00:28:08Da una cardiopatia ipo cinetica con una riduzione di grado moderato
00:28:12severa della funzione sistolica ventricolare.
00:28:14Una dilatazione della cavità ventricolare di
00:28:17destra con diffuso LG e trans murale a livello del SIV.
00:28:22Altra cosa molto interessante è che io mi sono soffermato a fare
00:28:25tantissimo anche per sviluppare una tesi con una studentessa,
00:28:29perché chiaramente lavorando in
00:28:30un policlinico universitario abbiamo anche
00:28:32degli studenti tecnici di radiologia con cui
00:28:34è sempre bello confrontarsi e seguire le loro carriere,
00:28:37accompagnarli verso il percorso di
00:28:39tesi e poi vedere come si sviluppano.
00:28:41Avevamo cominciato a utilizzare litri di latte,
00:28:44quindi a fare delle sequenze 3D LG e
00:28:46a fare una sola sequenza tre DLC e
00:28:48ricostruirla sui piani dello spazio.
00:28:50Chiaramente questa sequenza viene acquisita in assiale,
00:28:53generalmente all'inizio chiaramente la acquisivano dopo il late,
00:28:58quindi facevamo il letto 2D e poi 3D per questo.
00:29:01Soprattutto all'inizio non avevamo una subottimale,
00:29:04diciamo tempo di inversione del miocardio perché
00:29:06non utilizzavamo sequenze chiaramente con,
00:29:10cioè non utilizzavamo mezzi di contrasto ad alta riflessività e
00:29:14quindi un po venivano acquisite magari
00:29:16a 15 16 minuti dopo l'introduzione del mezzo di contrasto però
00:29:19come vedete laddove trovavi il paziente
00:29:21positivo che collaborava con il
00:29:23respiro perché veniva sincronizzato con l'eco navigator,
00:29:26infatti potete vedere le due bande
00:29:28trasversali messa a livello del fegato.
00:29:30Questi erano risultati in
00:29:31termine di acquisizione in assiale e sulla
00:29:33destra in termini di ricostruzioni
00:29:35lungo l'asse corto e lungo le due camere,
00:29:37che sono assolutamente interessanti e lasciano predisporre,
00:29:40a mio avviso, ampissimi margini di ricerche.
00:29:42Questa è una sequenza che se il paziente collabora è stata in
00:29:45un ritmo respiratorio collego Navigator del circa anche
00:29:48solo il 50 60%,
00:29:50una sequenza che dura 2 minuti e mezzo 3 minuti.
00:29:52Voi acquisite tutto il volume cardiaco,
00:29:54ricostruite tutti i piani che volete,
00:29:56non solo a corto due camere,
00:29:58tre camere, destra e sinistra,
00:29:59tutti i piani che volete dello spazio e
00:30:02ottenere un risultato diagnostico di alta qualità.
00:30:05Passiamo adesso a quello che risulta essere
00:30:08lo studio dei flussi sia
00:30:10tramite sequenze contrast che fuor di flow.
00:30:12Per quanto riguarda lo studio dei flussi utilizziamo la terza,
00:30:16diciamo set di immagini
00:30:17risonanza magnetica perché sono l'immagine magnitudo modulo,
00:30:20l'immagine reale che abbiamo visto con le sequenze SIR e
00:30:23l'immagine di fase che vediamo
00:30:25nelle sequenze Face contrast e fuor di flow.
00:30:28Nelle sequenze Face Contrast
00:30:29core di Flow nell'immagine di base abbiamo
00:30:31delle immagini che si sviluppano solo sulla fase,
00:30:33quindi sulla componente seno della magnetizzazione
00:30:36hanno questo aspetto così il segnale.
00:30:39L'intensità di segnale caratterizza non solo
00:30:43diciamo intensità o intensità La presenza o meno di spine,
00:30:48ma anche la direzione cioè iper intenso vengono
00:30:51verso di noi poi intenso vanno verso il basso nella fetta.
00:30:55Molto importante è lo sviluppo di queste
00:31:00fasce contrast 2D che è la FOR di flow.
00:31:04La FOR di flow è lo studio sagittale che può
00:31:06essere fatto sul piano sagittale o para sagittale.
00:31:08Per esempio. Viene utilizzato tantissimo.
00:31:10Noi utilizziamo dell'aorta per andare
00:31:12a studiare problemi valvolari quali azioni oppure
00:31:17pazienti che hanno subito interventi di cardiochirurgia.
00:31:22Importante Magari da piccole hanno
00:31:23corretto delle sindromi che potevano essere
00:31:25trasposizione dei dei grossi vasi doppio distretto destro quindi
00:31:32diversa gamma di patologie e utilizziamo queste for
00:31:37di flow che sono l'evoluzione del contrast applicato al 3D
00:31:41dove la 4.ª dimensione è quella proprio temporale.
00:31:44Anche in questo caso devono essere acquisite con l'eco Navigator.
00:31:48Così come abbiamo visto, per il 3D è
00:31:50molto importante anche in questo caso il respiro rate,
00:31:53la percentuale che deve essere intorno al 50 60% per
00:31:56avere una diciamo un risultato
00:31:59ottimale e quando le utilizzavamo senza compre
00:32:03sensing a seconda del pacchetto che tu vai acquisire
00:32:05possono durare anche cinque
00:32:076 minuti anche sette a seconda della
00:32:08complessità del paziente Con l'acquisizione
00:32:10del complesso sensing stiamo sui due 3 minuti circa.
00:32:14Come potete vedere vengono acquisite diverse velocità e
00:32:18diverse anche direzioni nello spazio e questo
00:32:23è il risultato per esempio sulla
00:32:24destra di un paziente di 22 anni in cui abbiamo acquisito una
00:32:27serie di flow per un controllo di valvola aortica con una
00:32:31a 150 vedete un risultato assolutamente ottimale
00:32:34e sulla sinistra e sulla destra scusate
00:32:39trovate il suo risultato una volta che le immagini sono state
00:32:41analizzate tramite software di ricostruzione dedicati e questo
00:32:45è il risultato della for di flow dove
00:32:47andiamo a vedere con il rosso, il verde o il blu.
00:32:49Quella che è la percentuale di flussi,
00:32:51cioè come il flusso si dirige nello spazio
00:32:54dove aumenta l'intensità del flusso e
00:32:55si possono fare tutte delle valutazioni predittive.
00:32:59Passiamo infine a Per quanto riguarda la metodologia,
00:33:05quello che risulta essere lo studio delle coronarie.
00:33:07Quindi in questo caso studio delle coronarie mediante
00:33:10sequenze wall art sempre sequenze 3D.
00:33:13Quindi, come vedete, il 3D imaging in realtà sul cuore
00:33:15a tre Tesla è molto, molto sviluppato.
00:33:19Esistono tantissime possibilità sempre acquisito con la Navigator.
00:33:24In questo caso è un paziente con sospetto bridge miocardico.
00:33:28Ringrazio Fabio Marconi,
00:33:30il presidente dell'associazione di cui sono
00:33:32vicepresidente che mi ha fornito questo caso
00:33:36e di una di un paziente atleta in
00:33:40realtà che lui ha avuto la possibilità di scansionare
00:33:44come vedete siamo su un acceptance
00:33:46rate del nostro Ego Navigator che si aggira intorno al 50 60%
00:33:50che come vi abbiamo detto è
00:33:52quello fondamentale per avere un un'immagine di qualità.
00:33:58Voi fate una sequenza di scout sostanzialmente dell'ego Navigator.
00:34:02Vi viene un valore che è quello che voi mettete sulla destra.
00:34:04Vedete, in questo caso è 110 118,
00:34:07120, mettiamo sia 120 120.
00:34:10Impostiamo il rettangolino piccolo
00:34:12dandogli una variabilità di accettazione di più o meno
00:34:15due o più o meno tre o più o meno cinque, non oltre.
00:34:17Intorno a quello che risulta
00:34:19la media e poi voi avete la possibilità di mettere gate
00:34:23quindi che si sincronizza soltanto su
00:34:25quella singola finestra di acquisizione o gate
00:34:27and follow che se ci sono dei
00:34:29piccoli cambiamenti come vedete per esempio in questo caso
00:34:32la banda rettangolino si alza e si
00:34:35abbassa ogni tanto perché
00:34:36è stato messo in modalità gate and follow.
00:34:38Il risultato che noi
00:34:39possiamo vedere dall'altra parte è che ho fatto scorrere in
00:34:41questo momento è quello
00:34:43di un assiale sul cuore, come potete vedere,
00:34:46viene fatta chiaramente dopo mezzo di contrasto
00:34:49si vedono le arterie coronarie,
00:34:52ma soprattutto la forza è
00:34:54l'esecuzione di ricostruzioni come questa.
00:34:57Attualmente è stimato che si può
00:34:59valutare fino all'80% dell'albero
00:35:02coronarico dell'albero coronarico e questa paziente, per l'appunto,
00:35:05è stata fatta diagnosi di bridge,
00:35:08quindi di una coronaria che
00:35:10nasce e attraversa il muscolo miocardico,
00:35:13che è stato risolto tramite l'acquisizione Walmart.
00:35:15Il decorso della ricostruzione del decorso dell'arteria coronaria.
00:35:18Anche in questo caso, se il paziente collabora attualmente
00:35:21in tre 4 minuti,
00:35:22riusciamo ad acquisire questa sequenza in
00:35:26assiale e a fare tutto il nostro
00:35:28processo di ricostruzione MIP multi planari.
00:35:31Vi ringrazio anche in
00:35:34questo caso per l'attenzione. Spero sia stato utile.
00:35:36Questa seconda parte sulla metodologia operativa è conclusa.