Trascrizione
00:00:00Ore 15 è prevista
00:00:02e stiamo aspettando un attimo la
00:00:04dottoressa Brigante che è la nostra neonatologia
00:00:07per quella che è la lezione
00:00:10prevista sullo streptococco in gravidanza.
00:00:14E volevo Annarita chiederti
00:00:19se in questi 5 minuti vuoi condividere il caso clinico.
00:00:23Sì sì ok le immagini di.
00:00:29Tutti i referti così posso posso dirvi tutto.
00:00:34Allora? Bene, questa posso.
00:00:42Okay allora paziente a otto settimane era la prima visita,
00:00:49quindi le ho prescritto tutti gli esami di inizio gravidanza.
00:00:53I primi esami mostrano una citomegalovirus
00:00:57positivo e un IgM dubbio.
00:01:01Io la signora è venuta da me dopo una settimana.
00:01:04Dopo averli seguiti gli ho chiesto di
00:01:07rifare presto un altro laboratorio che
00:01:11per me era più serio, più preciso,
00:01:13insomma di ripetere di nuovo le IgG e IgM,
00:01:16questa volta di fare anche la visita e
00:01:20in questo secondo caso quindi nove settimane.
00:01:23Il laboratorio mi da IgG positive IgM negative,
00:01:29avidità alta zero 27 e su consiglio anche della prof.
00:01:37Visentin ho chiesto inoltre
00:01:39la ricerca di citomegalovirus su sangue,
00:01:43urine e saliva, però ancora non è arrivato questo risultato.
00:01:50Il dubbio era di una possibile infezione,
00:01:55diciamo, considerando che.
00:01:57Secondaria si.
00:02:00Lascia. Quello zaino 27 di avidità.
00:02:06Sì. Che parametri.
00:02:08Di riferimento ha.
00:02:10Subito allora al di sotto di zero 15 Avidità bassa tra
00:02:16015E02520
00:02:18Avidità intermedia maggiori di zero 25 avidità alta e noi abbiamo
00:02:24zero 27.
00:02:27Ed è diciamo, una venti fatta con che metodo chemi luminescenza?
00:02:35Beh, qui quella lì secondo me
00:02:40lascia un po a desiderare perché ha dei degli intervalli di
00:02:45riferimento così stretti che non è
00:02:49escluso che quella BdT che viene con questo metodo definita
00:02:53alta con il metodo diciamo che è per noi di conferma sia media.
00:03:03Okay quindi bisognerebbe secondo me chiedere
00:03:10che venisse fatta diciamo eh quella in
00:03:14elfa che noi riteniamo più più più
00:03:18specifica e nelle situazioni dubbie.
00:03:22È molto importante averla perché ti
00:03:26consente di essere certo di quello che tu stai dicendo.
00:03:32Naturalmente è molto importante associare questo risultato
00:03:37a quello che ti ha detto di fare la prof. Visentin biologico.
00:03:41Quindi io credo che questo è un questa è una
00:03:45situazione che va sicuramente
00:03:48approfondita perché abbiamo molto poco
00:03:51in mano e e soprattutto niente di certo.
00:03:56Okay. E quindi devo richiedere.
00:04:00Magari al laboratorio si può aggiungere questa
00:04:02all'avidità con quest'altra tecnica se il laboratorio lo fa.
00:04:07Oppure magari inviarla al Policlinico che è
00:04:10il nostro riferimento per le malattie infettive e quindi
00:04:14alla Federico II a Napoli e chiedere
00:04:16a loro magari di di farlo però velocemente perché adesso
00:04:19siamo più o meno alla 10.ª.
00:04:21Va beh diciamo velocemente
00:04:26nell'ordine di di di diciamo di chiarire cosa.
00:04:32Cioè allora 10.ª settimana per me è un tempo più che giusto per
00:04:40potersi potersi organizzare sotto tutti i profili se
00:04:44poi tu mi dici che vuoi avere entro la 12.ª no.
00:04:50Per l'interruzione no.
00:04:51Ecco allora io.
00:04:53Ecco allora io credo che invece magari fossero tutti questi i
00:04:59tempi che abbiamo a disposizione visto che poi siamo in grado di.
00:05:05Se si deciderà di organizzare un eventuale ampio
00:05:09comunque insomma a venti settimane per cui è giusto
00:05:15accelerare il più possibile i tempi per
00:05:18aver in mano la situazione però
00:05:21devo dire che abbiamo insomma un
00:05:24bel arco di tempo per poter capire cosa è successo.
00:05:28Okay scusate.
00:05:30Una sierologia pre gravidanza.
00:05:32No no.
00:05:35Ho chiesto anch'io purtroppo no.
00:05:44Avete allora la dottoressa Brigante è arrivata.
00:05:50Buongiorno a tutti.
00:05:52Buon pomeriggio Elena. Ben arrivata!
00:05:55Ehm.
00:05:57Volevo chiedervi se c'erano domande ulteriori,
00:06:02visto che questo minuto di condivisione qualcun altro voleva
00:06:08condividere del tempo che non ci siamo visti qualcosa. Va bene?
00:06:15Grazie mille.
00:06:16No, niente, niente Annarita,
00:06:18Ci mancherebbe, Grazie a te.
00:06:20E allora Elena è anche di servizio di turno,
00:06:24quindi abbiamo pensato di fare immediatamente così.
00:06:28Poi insomma, per scaramanzia non diciamo niente. ELENA Vediamo.
00:06:33E la dottoressa è per noi ormai
00:06:35storica e in questo argomento perché lei è
00:06:39la referente e in parte in
00:06:42patologia neonatale per quelle che sono le infezioni ospedaliere.
00:06:48No Elena in in TIN e quindi la introduco con grande piacere.
00:06:54La ringrazio di essere qui anche quest'anno con noi.
00:06:59Allora ehm condivido lo schermo. Esatto.
00:07:06Intanto Silvia gentilissima e.
00:07:10Quindi ho condiviso.
00:07:12Credo che tu possa. Sì.
00:07:16Ci proviamo?
00:07:19Eccolo.
00:07:22Benissimo. Ecco, vedete anche voi la presentazione? Sì.
00:07:27Grazie.
00:07:29Allora buon pomeriggio.
00:07:31Sì. Allora la mia lezione di oggi
00:07:35è dedicata proprio a la gestione di quella che è
00:07:39la la sepsi neonatale e cercherò
00:07:43un po di portarvi il punto di vista proprio
00:07:46del del neonatologo parleremo poi nello specifico anche dello
00:07:52streptococco beta emolitica ma ho pensato di ehm diciamo
00:07:58dare a questa presentazione una
00:08:02visione un pochino più ampia su oh la la sepsi neonatale in
00:08:06generale non concentrarsi solo sullo streptococco perché
00:08:09come vedremo insomma proprio nel corso della presentazione
00:08:12purtroppo non è più l'unico responsabile di di sepsi neonatale.
00:08:19Nel corso degli anni ahimè sono comparsi vari competitor per cui ha
00:08:23più senso forse al giorno d'oggi parlare ecco più in
00:08:26generale della gestione della possibilità di prevenire.
00:08:30La sepsi neonatale quindi
00:08:32questi sono un po gli argomenti che tratteremo eh
00:08:35ci soffermeremo su la definizione
00:08:38e vedremo quanti sono i limiti che abbiamo noi
00:08:41neonatologi per dare una definizione condivisa di Natale.
00:08:46Qualche dato di epidemiologia?
00:08:49Quali strumenti abbiamo per
00:08:51cercare di prevenire la sepsi neonatale?
00:08:53E poi, infine, come ci approcciamo nella
00:08:57gestione della sepsi neonatale nel neonato nato
00:09:01a termine o comunque piuttosto che nel neonato?
00:09:04Che nel neonato pretermine?
00:09:06Allora la prima premessa da fare è che non disponiamo
00:09:13purtroppo di una definizione condivisa di sepsi neonatale.
00:09:20Questi sono due editoriali che subito ci
00:09:22fanno capire quanti siano i limiti,
00:09:25soprattutto diagnostici, che abbiamo quando parliamo,
00:09:29quando parliamo di sepsi.
00:09:31E simpatico, se vogliamo,
00:09:33anche il primo editoriale nel quale un po si confronta,
00:09:37un po il paragone,
00:09:39un po quella che è l'approccio del neonatologo nei
00:09:41confronti della sepsi con quella che
00:09:44è stata la vicenda di Spartaco.
00:09:46Quindi il neonatologo è un po
00:09:48come l'imperatore romano del tempo che era
00:09:50tanto terrorizzato da Spartaco,
00:09:52ma non aveva idea di che va volto avesse Spartaco dalla sua parte,
00:09:58era riuscito a camuffarsi e
00:10:00a nascondersi tra gli schiavi
00:10:03in rivolta e quindi finì in una carneficina.
00:10:06Di fatto l'imperatore, pur di eliminare Spartaco,
00:10:09ammazzò migliaia di schiavi e di combattenti Al tempo
00:10:15è un po l'atteggiamento del neonatologo,
00:10:18un po questo Siamo terrorizzati dal perderci dalla sepsi,
00:10:21non sappiamo come diagnosticarla e finiamo poi
00:10:24per dover trattare i nostri pazienti.
00:10:29Questa questa review dimostra come.
00:10:34Vari trial clinici che sono stati messi a confronto ma non
00:10:38solo anche le principali Associazioni,
00:10:41organizzazioni, società scientifiche internazionali utilizzino
00:10:45delle definizioni di sepsi che sono diverse tra loro.
00:10:49E questo subito ci fa ci porta a un grande limite nel momento in
00:10:53cui noi vogliamo aggregare
00:10:56valutare delle metanalisi degli studi che
00:10:59cerchino di mettere insieme le
00:11:02evidenze ci scontriamo subito con un grande limite se ogni
00:11:05studio utilizza una definizione diversa
00:11:08non li possiamo mettere non li usiamo mettere insieme.
00:11:12In particolare cosa sottolinea questo studio Che anche se
00:11:17la maggior parte degli trial clinici e delle organizzazioni
00:11:22mondiali che si occupano di
00:11:24neonatologia definiscono la sepsi
00:11:27solo quando c'è anche una coltura positiva,
00:11:31cioè l'85 per 100,
00:11:32un 15%, ad esempio,
00:11:34non considera questo criterio come necessario
00:11:37per una una definizione di sepsi.
00:11:41E qual è l'altro limite?
00:11:43Ehm. Si potrebbe così pensare di
00:11:47poter applicare quelli che sono i
00:11:49criteri che vengono utilizzati nell'adulto per
00:11:52la definizione di sepsi o comunque nel pediatrico anche
00:11:55al al neonato ma purtroppo
00:11:58la classica definizione di di Sears quindi di
00:12:01risposta infiammatoria sistemica che viene utilizzata
00:12:05nell'adulto non è anche nel pediatrico non può
00:12:08essere applicata al neonato perché
00:12:10perché è molto difficile nel neonato
00:12:13quando parliamo di disfunzione
00:12:15d'organo stabilire cosa è normale e cosa non.
00:12:19Vi faccio un esempio quando parliamo di frequenza cardiaca
00:12:22per un neonato una frequenza
00:12:24che va da 80 a 200 una frequenza assolutamente normale fisiologica.
00:12:30Quindi abbiamo una un intervallo di
00:12:33normalità molto alto e è difficile stabilire cosa cosa
00:12:37è patologico.
00:12:38Il segno della febbre, ad esempio,
00:12:41e é molto raro nella sepsi neonatale,
00:12:45é proprio per una immaturità della termoregolazione nel neonato.
00:12:49Ecco, il tentativo che si è fatto ultimamente in ambito pediatrico
00:12:54è quello di applicare questo
00:12:58criterio che però per il momento ha
00:13:01un'applicazione solo pediatrica ma che
00:13:04secondo me in futuro potrebbe,
00:13:05magari con delle specificità per neonato aiutarci.
00:13:09Quindi stabilire quali sono i criteri almeno clinici
00:13:12per portare i neonatologi ad avere un sospetto forte di
00:13:16sepsi sepsi che eventualmente sarà poi
00:13:20confermata dalla presenza anche di una cultura positiva.
00:13:25Per quanto riguarda gli gli americani gli
00:13:29americani sono abbastanza tranchant queste sono
00:13:33le linee guida
00:13:34dell'American Academy of Pediatrics sono state pubblicate
00:13:37nel 2000 e 17 che però sono di fatto del.
00:13:42Un punto di riferimento ancora fondamentale ecco per per
00:13:47noi perché sono fatte sono fatte molto bene
00:13:49forniscono delle indicazioni molto molto pratiche.
00:13:52E gli americani nel loro documento
00:13:56tagliano un po la testa al toro e dicono
00:13:58certo la clinica sappiamo che aspecifica nel neonato per
00:14:03cui non possiamo che fare una diagnosi
00:14:07a posteriori e stabilire che sarà sepsi neonatale solo quella
00:14:11situazione nel quale è stata rilevata
00:14:14una Kaltura o su sangue o su liquor positiva.
00:14:17Tutto il resto in qualche modo
00:14:20non può essere inquadrato come. Come sepsi.
00:14:24Quello su cui sono invece tutti concordi
00:14:28e la classica distinzione tra sepsi precoce neonatale e
00:14:33sepsi tardiva Sepsi precoce si definisce
00:14:37quella sepsi che esordisce entro le 72 ore di vita del neonato.
00:14:42Sepsi tardiva quella che esordisce dopo il terzo giorno.
00:14:46L'unica eccezione la fa proprio lo streptococco,
00:14:50lo streptococco beta beta emolitica,
00:14:54lo streptococco a galassie.
00:14:55Scusate, in questo caso si
00:14:58parla di sepsi precoce fino al 7.º giorno di vita del neonato,
00:15:06proprio perché si ritiene che la patogenesi delle.
00:15:09Tutte quelle sepsi da streptococco che
00:15:11esordiscono nella prima settimana di vita sia da
00:15:15attribuire a una trasmissione verticale al momento,
00:15:19al momento del parto.
00:15:21E questi sono un po i meccanismi attraverso i
00:15:26quali ci può essere la trasmissione ECM,
00:15:31la trasmissione del microrganismo dalla dalla mamma.
00:15:35Dalla dalla gravida al al feto dalla mamma poi al al neonato.
00:15:42La trasmissione può essere avvenire in epoca prenatale.
00:15:47La situazione è quello che si
00:15:49può verificare e che in caso di rottura di.
00:15:53Di rottura delle membrane i microrganismi
00:15:55che colonizzano il canale del parto ascendono e vanno
00:15:57in qualche modo infettare.
00:15:59Il liquido amniotico e le membrane amniotica.
00:16:02Quindi abbiamo il caso il classico caso
00:16:04dell'infezione in drammatico della corio della ammonite.
00:16:08Ci può essere poi la trasmissione ematologica.
00:16:13Per cui microrganismo presente
00:16:15nel torrente circolatorio materno che in
00:16:19qualche modo poi attraverso la placenta arriva al feto e questo
00:16:25è il tipico caso della.
00:16:28Della listeria oppure ci può essere una trasmissione intra partum,
00:16:33quindi membrane rotte Nel
00:16:35passaggio del feto ormai neonato nel canale
00:16:38del parto si ha il il contatto e
00:16:41l'acquisizione da parte del neonato del del microrganismo.
00:16:47La trasmissione poi potrebbe avvenire anche in
00:16:51fase post-natale quindi non si parla più di vera e propria
00:16:54trasmissione verticale ma di trasmissione orizzontale,
00:16:58ovvero da contatto per cui il neonato può
00:17:01sviluppare una sepsi poiché
00:17:04in qualche modo microrganismo con cui viene a
00:17:06contatto nella fase post-natale per contatto con la
00:17:11mamma piuttosto che se si trova in
00:17:13ambiente ospedaliero con il personale, l'ambiente dell'ospedale.
00:17:17Sviluppare poi una É anche una sepsi tardiva se in
00:17:20qualche modo questo microrganismo riesce
00:17:22a entrare nel nel torrente circolatorio.
00:17:25Dare un quadro di sepsi Ehm.
00:17:30Un po di epidemiologia e di sì,
00:17:34un po di epidemiologia, appunto.
00:17:36Quello che si è visto fortunatamente, insomma,
00:17:39nell'ultimo ventennio che da quando negli anni
00:17:4390 è stato introdotto lo
00:17:46screening universale per per le gravide per la
00:17:49ricerca dello streptococco
00:17:50e la profilassi antibiotica e intra partum si
00:17:53è assistito a un calo
00:17:55significativo di quelle che era l'incidenza di
00:17:57quella che l'incidenza delle sepsi precoci.
00:18:01Siamo passati da come vedete eh circa 1 e 8 casi ogni 1000 nati
00:18:08a un'incidenza che ormai negli ultimi vent'anni si è
00:18:12assestata sui 0,5 casi ogni 1000 nati.
00:18:17Sono dati americani ma i
00:18:19dati italiani sono sono
00:18:21sovrapponibili non ci sono dei sistemi di sorveglianza
00:18:25nel nostro Paese nazionali
00:18:27che permettano di avere delle statistiche
00:18:29proprio precise però soprattutto
00:18:31in Emilia Romagna
00:18:33c'è un gruppo che che monitora insomma questo dato almeno in
00:18:39in una serie di centri selezionati che collaborano
00:18:42in particolare con l'ospedale di Modena che hanno.
00:18:45Per cui abbiamo a disposizione anche
00:18:47un'incidenza nel nostro Paese che appunto
00:18:50è sovrapponibile a quella
00:18:51americana quindi questo significa che ad esempio in un
00:18:55in un ospedale come il nostro dove abbiamo circa
00:18:593000 nati ogni anno quello che ci aspettiamo
00:19:03è che ci sia uno due casi di sepsi neonatale precoce
00:19:08in un anno incidenza di
00:19:10meningite ovviamente fortunatamente ancora inferiore siamo come
00:19:15vedete sui zero zero uno zero zero due casi ogni 1000 nati.
00:19:20Quindi, sempre per fare un esempio pratico,
00:19:22in un centro come il nostro con 3000 nati ci
00:19:24aspettiamo un caso di meningite ogni tre anni.
00:19:29É più o meno.
00:19:30Ovviamente l'incidenza aumenta in caso di parto pretermine,
00:19:35ma questo lo é,
00:19:36Lo vedremo, lo vedremo dopo.
00:19:40Una mortalità stimata di circa due 3% quindi,
00:19:44é un dato comunque significativo.
00:19:47Due tre due tre neonati
00:19:49é tra quelli che sviluppano una sepsi neonatale.
00:19:53Purtroppo non.
00:19:55Purtroppo il quadro è fatale
00:19:57e non consente appunto la sopravvivenza.
00:20:01Ecco un dato importante che
00:20:03se appunto abbiamo ottenuto una netta riduzione,
00:20:07una riduzione significativa dell'incidenza
00:20:09di sepsi da streptococco di gruppo B
00:20:12é quello che
00:20:14è emerso negli ultimi anni e che
00:20:16é sono più frequenti le sepsi neonatali,
00:20:20sempre piu frequenti le sepsi neonatali da Escherichia coli.
00:20:23l'Escherichia coli rappresenta ad oggi
00:20:26il responsabile della maggior parte
00:20:29delle sepsi neonatali precoci nei neonati che nascono
00:20:32pretermine e ormai l'incidenza
00:20:35è praticamente sovrapponibile a quella dello streptococco,
00:20:38quindi se la giocano 50 e 50 anche nelle sepsi precoci,
00:20:42nei nati a termine e questo è un dato molto
00:20:46importante anche per quanto
00:20:49riguarda l'impostazione della nostra terapia antibiotica,
00:20:52anche se a livello di raccomandazioni
00:20:55generali non c'è indicazioni a cambiare diciamo quello che è
00:20:58il nostro approccio quindi impostare in
00:21:03caso di sospetta sepsi una terapia antibiotica con
00:21:06ampicilina e amino glucoside.
00:21:09È chiaro che bisogna stare molto attenti perché
00:21:13se questo fenomeno si dovesse dovesse
00:21:16aumentare potrebbe significare anche la presenza di microorganismi
00:21:24come Escherichia coli resistenti
00:21:26a questa combinazione di antibiotici.
00:21:28Quindi potrebbe essere che sia da considerare un
00:21:32approccio terapeutico con antibiotici a più largo largo spettro.
00:21:37Se da una parte appunto lo streptococco, come vedremo,
00:21:39è fortunatamente un germe che difficilmente dà resistenze o
00:21:43anzi non sono descritte resistenze ai metalli.
00:21:46Diversamente è diverso ovviamente
00:21:48la situazione per per l'Escherichia
00:21:51coli e soffermandoci adesso sullo streptococco a Galaxy.
00:21:58Si stima che circa il dieci 30% delle donne in gravidanza sia
00:22:04colonizzata da streptococco
00:22:06a livello del tratto gastrointestinale o genitale.
00:22:12Esistono vari sierotipi,
00:22:15quelli che sono più spesso implicati nella.
00:22:21sepsi precoce sono i sierotipi che vanno dall'uno al All cinque.
00:22:26Ehm bene ricordare che se nei paesi industrializzati, appunto,
00:22:31si è assistito a una riduzione di quello che era l'impatto
00:22:35dello streptococco nelle sepsi neonatali,
00:22:38questo non vale per per per i paesi in
00:22:42via di sviluppo dove ancora vi è una
00:22:46elevata mortalità e morbilità proprio legate al allo streptococco
00:22:50come vedete in questa slide si stima che nel mondo
00:22:54ogni anno ci siano circa
00:22:5590.000 decessi causati da streptococco 10.000 bambini
00:23:00che sviluppano poi degli esiti a
00:23:03distanza dovuti alla malattia da streptococco.
00:23:06E e significativa anche poi la numerosità delle sepsi puerperale.
00:23:12Ecco quindi da ricordare che ovviamente lo streptococco
00:23:16eh è un microrganismo tanto pericoloso per il neonato,
00:23:21ma anche poi per la puerpera soprattutto in contesti
00:23:23insomma igienico sanitari non non adeguati.
00:23:28E quindi c'è molta ricerca nel mondo
00:23:33sul si sta tentando insomma di sviluppare un un vaccino che possa
00:23:39essere insomma efficace per.
00:23:43Da somministrare alle donne in
00:23:46gravidanza efficace anche nella prevenzione poi
00:23:49della della sepsi neonatale e della sepsi puerperale che però
00:23:53purtroppo non è ancora ancora disponibile.
00:24:02Dicevamo appunto che circa il 30% delle donne in
00:24:08gravidanza e colonizzato ehm se in
00:24:12assenza di una terapia antibiotica intra partum.
00:24:17Si stima che circa il 50% dei neonati si colonizza
00:24:20poi con le streptococco e fortunatamente,
00:24:25però, solo l'1 2%
00:24:28dei neonati colonizzati sviluppa poi una infezione neonatale.
00:24:34La stragrande maggioranza, quindi più il
00:24:3698 99% dei neonati colonizzati non svilupperà nessun
00:24:41eh nessun sintomo.
00:24:43Alla alla nascita o comunque nei primi nei primi giorni di vita.
00:24:47Da non dimenticare che lo streptococco è però responsabile non
00:24:52solo della sepsi precoci ma anche delle sepsi
00:24:54tardive si parla anche delle sepsi
00:24:57Once cioè fino anche ai tre mesi di vita.
00:25:01Ci sono casi di di sepsi appunto da streptococco e. Si ipotizza
00:25:11che poi il meccanismo
00:25:13che porta poi allo sviluppo di queste sepsi tardive da
00:25:17streptococco sia dato da un contatto diretto attraverso latte
00:25:21materno ehm colonia colonizzato dallo streptococco,
00:25:27per cui poi il bambino sviluppa una sepsi.
00:25:30Una sepsi tardiva.
00:25:34Quali sono i quadri patologici?
00:25:38Naturalmente per quanto riguarda la
00:25:39mamma abbiamo l'infezione urinaria.
00:25:41Come abbiamo visto, la.
00:25:43Potenzialmente può svilupparsi una
00:25:46orale la condizione di Corio unite
00:25:50che poi è la situazione più drammatica quella che
00:25:53può portare anche alla.
00:25:55Alla morte fetale o alla alla nascita di un neonato di fatto
00:26:00in una condizione di shock settico che può
00:26:04essere fatale nelle primissime ore.
00:26:06Nelle primissime ore di vita oppure
00:26:08ci sono delle situazioni diciamo più subdole
00:26:12soprattutto quando poi il
00:26:13contatto del del neonato con lo streptococco non avviene
00:26:17pre parto ma per il parto in cui si avrà.
00:26:20É la sepsi precoce ma che esordisce
00:26:24appunto nelle prime 72 ore o come abbiamo visto l'esordio l'esordio
00:26:29tardivo Hem.
00:26:32In questa tabella sono un po
00:26:34suddivisi i vari quadri patologici a
00:26:36seconda dell'esordio e sostanzialmente quello
00:26:39che vediamo è che i sierotipi
00:26:41più spesso responsabili delle sepsi precoci sono il sierotipo uno,
00:26:4702:03, molto più frequente nella sepsi invece tardiva.
00:26:51Il sierotipo tre, che purtroppo è
00:26:54anche il sierotipo che più propensa
00:26:56a entrare nel sistema nervoso centrale e quindi
00:26:58a dare anche quadri di di meningite.
00:27:03Ok. Ecco per quanto
00:27:06riguarda la la prevenzione insomma come
00:27:08tutti sappiamo abbiamo la possibilità di.
00:27:11he he tutte le donne in
00:27:14gravidanza tra la 36.ª e la 37 esima più sei settimane
00:27:18per la ricerca appunto dello streptococco tampone
00:27:24vaginale che appunto indicato in tutte le gravide,
00:27:27fatta eccezione quelle situazioni nelle quali già c'è una
00:27:29storia fortemente sospetta per
00:27:32colonizzazione da streptococco che sono la presenza di una
00:27:37batteria dura durante la gravidanza o
00:27:40in caso di precedente gravidanza.
00:27:44Ove il neonato ha
00:27:47sviluppato nei primi giorni di vita una
00:27:49malattia invasiva da streptococco.
00:27:52Da ricordare che il valore.
00:27:56L'affidabilità del tampone vaginale rettale
00:27:59ehm per streptococco tende a decadere,
00:28:05a ridursi notevolmente dopo le cinque settimane,
00:28:08per cui se abbiamo un tampone Fatto precocemente e il
00:28:13parto non viene espletato prima di cinque settimane,
00:28:18ma viene espletato dopo.
00:28:20Dobbiamo un po prendere con le pinze il risultato di quel tampone,
00:28:24preferibilmente ripeterlo, perché non
00:28:27è ritenuto sufficientemente
00:28:29attendibile se passano più di cinque settimane.
00:28:32Importante ricordare che tampone va eseguito correttamente
00:28:38a livello dell'introito vaginale e a livello rettale,
00:28:41perché la colonizzazione potrebbe essere anche solo intestinale.
00:28:45Vanno utilizzati dei mezzi di arricchimento
00:28:48selettivo perché permettono e consentono
00:28:51al microbiologo di rilevare nello specifico
00:28:54lo streptococco e prevenendo diciamo,
00:28:58la crescita eccessiva di altri, di altri microrganismi.
00:29:02Il più delle volte non è necessario
00:29:05ottenere anche un antibiogramma per lo Stretto.
00:29:09Cocco. Salvo quando?
00:29:11Ehm, c'è un forte sospetto di allergia ai satanici nella madre,
00:29:17quindi si ritiene necessario utilizzare un antibiotico alternativo,
00:29:21tipo la micina nello specifico.
00:29:23Quindi se nei propri protocolli c'è
00:29:26la Cina soprattutto come alternativa al metal satanico
00:29:30per la profilassi intra partum,
00:29:32allora sì invece è indicato
00:29:34ottenere un antibiogramma perché si stima che fino
00:29:39al 25 30% dei ceppi
00:29:43di streptococco Galaxy sia resistente alla micina,
00:29:47mentre non sono descritte ehm,
00:29:50resistenze invece per l'anti per la penicillina.
00:29:54Ehm.
00:29:58Ricordiamo che non esiste
00:30:00solo il protocollo basato
00:30:04sullo screening universale per lo Stretto.
00:30:06Coppo esiste anche la possibilità di sottoporre
00:30:11a profilassi antibiotica intra partum
00:30:14solo le donne che hanno determinati fattori di rischio.
00:30:18Insomma che vedete elencati in questa slide.
00:30:22Quindi febbre intra partum sopra i
00:30:2538 una rottura delle membrane prolungata più di 18
00:30:29ore. La storia di Giulia da GPS durante
00:30:34la gravidanza un parto pretermine o un'anamnesi positiva per
00:30:38una precedente gravidanza esitata prima
00:30:42della nascita di un neonato che ha poi
00:30:43sviluppato una malattia invasiva.
00:30:46Quello che però dimostrano le evidenze
00:30:48è che il protocollo basato sullo screening universale
00:30:52e poi profilassi antibiotica in
00:30:56situazioni specifiche che vedremo è quello che si
00:31:00è rivelato essere più più efficace non ha
00:31:04portato a un utilizzo superiore di
00:31:08antibiotici rispetto rispetto all'altro protocollo.
00:31:12Certamente lo svantaggio è
00:31:15che dal punto di vista economico è
00:31:17sicuramente più dispendioso e quindi non è
00:31:21fattibile nei paesi a basse a basse risorse nel quale
00:31:26necessariamente si devono basare
00:31:29su protocolli basati solo sul sul rischio.
00:31:35Ehm esistono ma non sono ancora implementati perché
00:31:41purtroppo hanno ancora grossi limiti,
00:31:43ma certo potrebbero in futuro rappresentare la svolta i test
00:31:47rapidi quindi tutta una
00:31:49serie di sistemi che consentono una rilevazione
00:31:52rapida dello dello streptococco però appunto ECM sono utilizzati
00:32:00solo in contesti di
00:32:01ricerca e non mi risulta almeno insomma
00:32:04che da noi siano siano utilizzabili ecco
00:32:08perché rappresenta potrebbero rappresentare la svolta
00:32:11perché per quanto eh lo screening
00:32:16universale abbia portato dei grandissimi dei grandissimi risultati
00:32:21in termini di riduzione dell'incidenza delle sepsi
00:32:23neonatale esistono ancora dei limiti e si stima
00:32:25come scritto qui che circa il 35 40% delle
00:32:30mamme che sono risultano poi positive colonizzate da
00:32:34streptococco Galaxy al momento del parto non lo erano eh
00:32:39precedentemente e viceversa un 25 40%
00:32:44delle donne colonizzate eh da
00:32:47streptococco alla 36.ª 37.º settimana cioè quando effettuano il
00:32:52tampone non sono poi non si
00:32:54confermano positivi al momento del del parto quindi limiti
00:32:58ce ne sono certamente potrebbero essere
00:33:00superati dalla disponibilità di un test,
00:33:03di un test rapido.
00:33:05Queste sono le indicazioni del collegio
00:33:11americano dei ginecologi ostetrici.
00:33:15Che sostanzialmente cosa cosa indicano che la profilassi con.
00:33:23La penicillina dovrebbe essere effettuata in
00:33:27tutte queste situazioni quando c'è
00:33:29appunto una precedente gravidanza.
00:33:32Esitata con la nascita di un neonato che ha
00:33:34sviluppato una malattia invasiva da streptococco.
00:33:37Questo indipendentemente dal dal tampone nellattuale gravidanza.
00:33:44In caso ovviamente di Kaltura positiva
00:33:49per streptococco eseguita alla dalla 36.ª
00:33:54settimana in he in poi o in
00:33:57caso di un batterio da streptococco in qualsiasi momento
00:34:01della gravidanza e in caso di stato,
00:34:06diciamo di non esecuzione o tampone
00:34:14per streptococco ancora in
00:34:15corso al momento dell'avvio del travaglio,
00:34:20si consiglia la profilassi in caso di nascita prematura.
00:34:26In caso di rottura prolungata delle membrane.
00:34:30Qui inseriscono anche la possibilità del test rapido qualora lo si
00:34:36disponga e o in
00:34:39caso di una precedente colonizzazione da streptococco,
00:34:43quindi una gravidanza precedente,
00:34:45quindi anche in caso di.
00:34:48Stato diciamo sconosciuto, ma senza questi
00:34:52fattori di rischio le linee guida americane
00:34:56prevedono la non profilassi antibiotica intra
00:35:00intra parte e dall'altra parte
00:35:02vediamo tutte le situazioni rimanenti,
00:35:04quelli cui invece non è
00:35:05necessario appunto effettuare una profilassi antibiotica,
00:35:10che sono una.
00:35:12Solo la colonizzazione da
00:35:14streptococco in una precedente gravidanza,
00:35:16ma con una attuale gravidanza in cui.
00:35:19Il tampone è risultato negativo e in
00:35:23caso di taglio cesareo
00:35:26questo indipendentemente dalla presenza o meno di un tampone,
00:35:32di un tampone positivo.
00:35:33Insomma, tutte le situazioni che abbiamo
00:35:36visto non essere indicato il.
00:35:39La profilassi antibiotica.
00:35:42Ehm.
00:35:45Molto importante è anche ricordare che anche in
00:35:49caso di avvio di travaglio
00:35:52pretermine o rottura delle membrane pretermine.
00:35:57E indispensabile sempre ottenere una coltura per
00:36:01lo streptococco e avviare una copertura
00:36:04antibiotica che copra anche che copra anche lo streptococco.
00:36:10E in queste flow chart poi vediamo un po
00:36:13quali sono le le indicazioni
00:36:15in caso di avvio di travaglio, appunto.
00:36:18Una volta eseguito il tampone vaginale rettale andrà avviata
00:36:23la profilassi antibiotica che potrà
00:36:28essere sospesa in caso di arresto del travaglio in qualche modo.
00:36:32Eh eh E poi una volta poi ottenuto l'esito del tampone,
00:36:38si valuterà il momento del parto se se fare o meno la profilassi.
00:36:42Però ecco, questo è eh questo è fondamentale
00:36:44a volte quando ci sono travagli
00:36:48in in prematuri magari travagli Arrestabile,
00:36:54viene avviata la terapia antibiotica,
00:36:56ma non sempre si ottiene la Kaltura Al momento
00:36:59del parto invece un'informazione che
00:37:01per noi neonatologi è molto importante,
00:37:02quindi sempre importante ecco
00:37:07raccogliere un tampone nel momento in cui
00:37:11la la donna insomma accede in ospedale anche se
00:37:14ovviamente non ha raggiunto le le 36 settimane
00:37:18e poi ovviamente ricordarsi
00:37:20che qualora passino più di cinque settimane poi
00:37:24all'effettivo momento del parto il
00:37:26tampone andrà eventualmente ripetuto.
00:37:30Ehm ci siamo rispetto insomma le informazioni riportate in
00:37:36questa slide direi che ci siamo detti tutto
00:37:39appunto lo streptococco estensibile
00:37:42ai metalmeccanici alle cefalosporine
00:37:45alla alla vancomicina attenzione appunto che sono segnalati
00:37:49in una percentuale.
00:37:51Significativa insomma di casi resistenti.
00:37:55Resistenza invece alla medicina quindi
00:37:57se diciamo nei vostri protocolli l'alternativa
00:38:01nelle donne allergiche alla
00:38:02beta ai beta Lattanzi l'alternativa terapeutica la clinica vicina.
00:38:06Va chiesto al microbiologo un antibiogramma specifico che attesti
00:38:11la clinica vicina perché appunto
00:38:13non è infrequente trovare delle delle resistenze.
00:38:18Ecco per quanto riguarda poi la il concetto
00:38:22di profilassi antibiotica intra
00:38:25partum diciamo che la letteratura recente sta cercando
00:38:31un po di superare il concetto delle
00:38:334 ore come cutoff di diciamo tutto o niente per definire la
00:38:39profilassi antibiotica intra partum
00:38:41efficace perché ci sono dei dati che ci dimostrano che.
00:38:44Anche profilassi fatte più a ridosso del parto
00:38:48quindi tra le quattro e le 2 ore,
00:38:51ma anche fino entro 1 ora prima dal parto,
00:38:55sono comunque efficaci nel ridurre in
00:38:59maniera considerevole il rischio di colonizzazione del del neonato.
00:39:04Quindi un po. Il messaggio che passa è
00:39:06che vale sempre la pena farla anche se siamo già in
00:39:09fase in
00:39:10fase avanzata di Travaglio o
00:39:13riteniamo insomma di essere già in fase espulsiva.
00:39:15Insomma vale comunque la pena farla perché un minimo di efficacia
00:39:18può comunque averla.
00:39:19La la profilassi ecco.
00:39:23Ecco una considerazione da fare che per i vari motivi i motivi
00:39:28più svariati circa il 35 45% dei feti
00:39:33più che dei neonati è esposto in qualche modo
00:39:36a una terapia antibiotica vuoi per la
00:39:39profilassi intra parto per
00:39:40lo streptococco vuoi perché
00:39:43c'è un sospetto di altre infezioni materne.
00:39:46La profilassi per il per il taglio cesareo.
00:39:49Insomma, sono tante le situazioni nel quale il neonato è esposto,
00:39:53quindi sicuramente abbiamo visto
00:39:56quante sono le situazioni che purtroppo
00:39:58richiedono richiedono una terapia antibiotica in
00:40:02gravidanza alcune per alcune non possiamo farci niente
00:40:05ma cerchiamo sempre di essere
00:40:08di ragionare sulla effettiva necessità perché
00:40:11c'è evidenza
00:40:13che anche questa esposizione prenatale del feto ad antibiotici
00:40:18può avere non può essere associati a outcome sfavorevoli,
00:40:21in particolare dal punto di vista immunitario quindi
00:40:24ehm sviluppo di asma disbiosi
00:40:29intestinale ecco quindi anche questo è
00:40:33un messaggio importante insomma da da ricordare.
00:40:38E e adesso passiamo
00:40:42un po al diciamo l'ultimo argomento ecco
00:40:45ditemi se mi sto dilungando troppo, spero.
00:40:48No, no, Elena.
00:40:49Ecco, in caso interrompete senza senza problemi e
00:40:55un po alla gestione da parte
00:40:57del neonatologo del della sepsi neonatale.
00:41:01Ehm.
00:41:04Quando nasce un neonato?
00:41:05Ecco, vi chiedo un po di mettervi nei
00:41:07panni del pediatra neonatologo.
00:41:09Nasce un neonato, quindi
00:41:12ci troviamo magari in un centro di di primo livello
00:41:16e avremo una anamnesi materna ostetrica
00:41:21in cui ci verranno eventualmente
00:41:23presentati alcuni fattori di rischio.
00:41:25Ci troviamo a dover decidere cosa fare di quel neonato neonato
00:41:28che possiamo mandare tranquillamente in roaming dalla sua mamma.
00:41:32E il neonato che dobbiamo in
00:41:33qualche modo monitorare o neonato al quale dobbiamo
00:41:37che dobbiamo aggredire quindi subito effettuare degli esami
00:41:40ematochimici avviare una terapia antibiotica ecco e non è semplice
00:41:45dare dare una risposta.
00:41:47Ecco, i fattori di rischio per tali sono tanti,
00:41:51ma non ce n'è nessuno che sia tale da aumentare
00:41:54così tanto il rischio
00:41:56in quel neonato di sviluppare una sepsi che ci porti
00:41:59a dire se c'era quel fattore di rischio.
00:42:02Devo assolutamente fare gli esami e
00:42:05avviare subito una terapia antibiotica.
00:42:08Purtroppo, sicuramente tra tutti i fattori
00:42:11di rischio quello che più temiamo è la HE,
00:42:14la ammonite e diagnosi
00:42:18che però molto spesso non non abbiamo
00:42:21certa alla nascita perché sappiamo la
00:42:23diagnosi istologica e quindi molto importante
00:42:29il vostro aiuto come come ginecologi per noi neonato per
00:42:32noi neonatologi quindi avere le informazioni su il vostro
00:42:37sospetto eventuale di corone unite
00:42:39dato da dai dati clinici insomma che
00:42:42sono che sono qui qui riportati.
00:42:45Quindi la presenza di febbre intra
00:42:48partum e uno o più dei criteri e dei criteri,
00:42:54tra cui leucocitosi materna,
00:42:56scolo purulento cervicale o tachicardia fetale.
00:43:00Queste per noi sono informazioni
00:43:02importanti perché sappiamo che quello è
00:43:04un neonato a elevato rischio insomma di di sviluppare sepsi.
00:43:10E poi appunto abbiamo il nostro neonato avremo le
00:43:14nostre informazioni relative alla alla gravidanza e
00:43:19poi la la clinica nel momento in
00:43:21cui facciamo la prima visita al neonato quando quando nasce
00:43:24come vi anticipavo la clinica è assolutamente assolutamente
00:43:28aspecifica tutti i segni sintomi che vedete elencati in
00:43:32questa slide potrebbero sottendere i quadri più più vari
00:43:35e non necessariamente non necessariamente patologici.
00:43:38Sicuramente quello che non ci può
00:43:40sfuggire è il segno di scadimento di
00:43:43circolo che ci indica un'evoluzione
00:43:45rapida verso verso lo choc verso lo shock settico.
00:43:50Come ci muoviamo? Ecco molto di aiuto.
00:43:53Come vi avevo anticipato nelle prime
00:43:55slide ci sono state le linee guida le raccomandazioni
00:43:59dell'American Academy of Pediatrics che nel 2000 e 17 hanno.
00:44:05Presentato questo questo documento nel quale vengono proposti tre
00:44:12approcci principali per la
00:44:15gestione insomma della della sepsi neonatale.
00:44:18C'è un primo approccio che viene
00:44:21definito basato sul rischio categorico
00:44:25quindi si valuta ogni singolo fattore di rischio.
00:44:29Ehm anamnesi anamnesi materna
00:44:33e sulla base di quello poi il neonato viene gestito
00:44:37in una maniera piuttosto che un'altra.
00:44:39Ecco vi dico che è un approccio che ormai
00:44:41non viene praticamente più utilizzato.
00:44:44Questo approccio prevedeva, ad esempio in caso di lite,
00:44:47di sottoporre tutti i neonati a esami ematochimici,
00:44:50avvio di terapia antibiotica che poi veniva sospesa precocemente
00:44:53in caso di Kaltura negativa e poi.
00:44:56Insomma come vedete tutta una
00:44:58serie di altre situazioni nelle quali magari era indicato
00:45:01solo solo il monitoraggio però si è accumulata
00:45:05evidenza poi negli anni che questo approccio tendeva a ehm
00:45:09over over trattare un numero eccessivo di neonati,
00:45:13a fronte poi di casi poi effettivi di sepsi molto molto minore.
00:45:18Il secondo approccio che
00:45:20è stato proposto da sempre dalle linee guida americane,
00:45:24quello basato sul ehm sulla
00:45:26valutazione del rischio cosiddetto multivariata e in
00:45:30particolare sull'utilizzo di questo di questo score uno score
00:45:34che mette insieme tutta una serie di.
00:45:38Dati di informazioni anamnestici e quindi età gestazionale
00:45:43alla nascita presenza
00:45:46o meno di di febbre nella mamma la durata della
00:45:49rottura delle membrane lo Stato quindi la presenza o
00:45:52no di colonizzazione della mamma lo stretto corpo
00:45:55e. La terapia antibiotica intra parto fatta adeguatamente o no.
00:46:02E poi questi dati vengono integrati con una
00:46:06serie di dati clinici che vedete elencati qui.
00:46:11E quello che fa questo
00:46:13questo score è restituirci diciamo un rischio.
00:46:17E oltre a restituirci un rischio che
00:46:19questo numero indicato ci fornisce già delle
00:46:22indicazioni molto pratiche su cosa su cosa
00:46:24eseguire quindi avremo una serie di fattori
00:46:27di rischio come vedete in
00:46:28caso di clinica quella peering quindi un bambino
00:46:31asintomatico nonostante la presenza di fattori
00:46:35di rischio non è indicato nulla di particolare,
00:46:39quindi una gestione routinaria del neonato.
00:46:43In caso di clinica dubbia sarà indicato
00:46:46eseguire una emo Kaltura e poi monitorare strettamente il bambino
00:46:51in caso di clinica francamente patologica invece si,
00:46:55solo in quella situazione sarà indicato
00:46:57l'avvio di una terapia antibiotica.
00:47:00C'è stato grande grandissimo entusiasmo quando
00:47:04è stato presentato questo questo score. In realtà.
00:47:09Poi negli ultimi anni soprattutto e soprattutto anche
00:47:13nel nostro Paese si sono accumulate
00:47:16una serie di esperienze di di evidenze che hanno mostrato come
00:47:21l'applicazione di questo score abbia portato
00:47:24in certi contesti come magari il nostro
00:47:26italiano a un over treatment anche in questo anche in
00:47:31questo caso EBM per quale motivo Perché è
00:47:35sufficiente che ci siano anche delle
00:47:37alterazioni cliniche molto lievi che sono
00:47:40ad esempio una TAC apnea che
00:47:42è un rilievo molto frequente nel neonato per
00:47:46portare quel paziente a eseguire esami e
00:47:50a iniziare una una terapia una terapia antibiotica ecco e
00:47:56quindi è stato
00:48:00è stato abbandonato anche anche questo
00:48:02tipo anche questo tipo di approccio e
00:48:05in effetti le linee guida americane
00:48:07nelle loro raccomandazioni non è
00:48:09che dicessero c'è un approccio che è preferibile
00:48:12rispetto a un altro dipende molto dal contesto in cui lavorate
00:48:16quindi è chiaro che se ci troviamo eh non so
00:48:19in Inghilterra in Gran Bretagna dove eh eh,
00:48:23mamma e neonato vengono dimessi poche ore dopo il parto.
00:48:27Certo che dobbiamo avere un approccio un pochino più
00:48:30invasivo perché dobbiamo essere sicuri di non perderci nulla.
00:48:34In un contesto come il nostro,
00:48:35dove mamma e neonato vengono trattenuti almeno per 48,
00:48:40a volte per 72 ore,
00:48:42possiamo permetterci anche un atteggiamento meno invasivo,
00:48:45più attendista e basato solo sul monitoraggio.
00:48:48Solo sul monitoraggio clinico.
00:48:49E quindi forse questo il motivo per cui,
00:48:51ad esempio un approccio come quello
00:48:53che vi ho appena mostrato basato su questo caso magari nel nostro
00:48:57nel nostro Paese non è non è
00:49:00risultato essere essere altrettanto altrettanto efficace.
00:49:05E in effetti le esperienze.
00:49:08Presentate nel nostro nel nostro Paese si basano su protocolli ove
00:49:14viene tenuto conto soprattutto di quella che è la
00:49:18clinica del neonato quindi certo sappiamo che il neonato potrà
00:49:23avere tutta una serie di fattori di rischio
00:49:25ma ci basiamo poi soprattutto su quella che è
00:49:27la la clinica costo magari di
00:49:29essere un po più invasivi nelle nostre visite,
00:49:32quindi tenere il bambino in
00:49:33monitoraggio eh eh oppure
00:49:36magari dalla retta entro un mini però lo andiamo a valutare.
00:49:40Fare delle valutazioni poi Seriate nel tempo
00:49:44ma si ritiene che questo poi
00:49:46sia l'approccio più più vincente devo dire che anche
00:49:50come esperienza personale del nostro centro.
00:49:53Ehm non non abbiamo ecco situazioni nel quale
00:50:00ci possiamo dire di esserci persi delle delle sepsi
00:50:04neonatali precoci ecco per per
00:50:07fortuna queste sono le linee guida utilizzate in
00:50:12Inghilterra anche questa invece
00:50:13molto più invasive sicuramente perché adesso senza
00:50:16entrare nel dettaglio qui sì.
00:50:17È sufficiente che ci siano un fattore di rischio e
00:50:20un'alterazione clinica dei vari criteri ad esempio qui riportati
00:50:24per per far partire subito tutto un
00:50:26workshop di esami e. Eh E terapia antibiotica.
00:50:33I test di laboratorio purtroppo
00:50:36non ci aiutano nella sepsi neonatale precoce,
00:50:39in particolare perché gli indici di flogosi più utilizzati,
00:50:43quindi calcitonina PCR, ma anche altri EMM marker via
00:50:51via studiati si sono tutti dimostrati non essere
00:50:54sufficientemente specifici e tantomeno sensibili,
00:50:59perché sono tantissime le situazioni non infettive che portano
00:51:03a un'alterazione di questi markers,
00:51:06per cui le linee guida americane della
00:51:10American Academy ne sconsigliano proprio l'utilizzo.
00:51:14Quindi quello che consigliano
00:51:16è se ho un forte sospetto di sepsi
00:51:20eseguo emo Kaltura e poi aspetto l'esito.
00:51:24Posso iniziare l'antibiotico o meno
00:51:26a seconda di quanto forte il mio sospetto di sepsi.
00:51:29Inizio l'antibiotico.
00:51:30Se poi quella coltura risulta negativa posso
00:51:33sospendere rapidamente gli antibiotici ma
00:51:35non mi baso sulla sugli indici di sugli indici di flogosi.
00:51:40Se tuttavia l'indice di flogosi possono ancora costituire un
00:51:45come dire possono avere un valore e
00:51:47il loro valore predittivo negativo quindi li posso
00:51:50eventualmente utilizzare per avere un conforto nel.
00:51:55Escludere la sepsi cosa significa che valori serie
00:51:58alti persistentemente negativi di PCR calcitonina
00:52:03sostanzialmente ci tranquillizzano e ci permettono di dire.
00:52:09È da escludere
00:52:11una una sepsi quindi assieme alla clinica ci confortano
00:52:15in questo quindi il messaggio
00:52:18insomma che ne possiamo trarre se proprio
00:52:20li vogliamo utilizzare utilizziamo
00:52:22per il loro valore predittivo negativo ma non
00:52:24curiamo di fatto evitiamo di curare la PCR
00:52:28perché potrebbe essere mossa per i motivi più più vari.
00:52:33Se si decide poi di
00:52:35utilizzare la calcitonina come marker è da ricordare
00:52:39che ha un rialzo anche
00:52:41significativo fisiologico nelle prime due tre giorni di vita,
00:52:45quindi bisogna basarsi proprio
00:52:47su dei programmi che a seconda poi del momento in
00:52:51cui viene effettuato il prelievo per
00:52:53pro calcitonina ci forniscono dei é dei cut off di di riferimento.
00:53:01Ehm ecco,
00:53:03per quanto riguarda la liquor Kaltura anche qui non abbiamo
00:53:06indicazioni univoche su quando eseguirla.
00:53:10Il messaggio molto generico che viene sempre
00:53:12ci viene sempre trasmesso ecco dagli esperti
00:53:15è quello Se avete un forte sospetto di di sepsi nel vostro neonato,
00:53:19dovreste sempre includere
00:53:20anche la nel vostro workshop diagnostico oltre alle Kaltura.
00:53:29Okay, ecco, questo direi che ci siamo.
00:53:34Per quanto riguarda la sepsi,
00:53:37la gestione insomma della sepsi precoce nel neonato a termine
00:53:41per quanto riguarda il neonato pretermine nato
00:53:44sotto le 34 settimane eh,
00:53:46ovviamente qui parliamo di una incidenza di
00:53:49sepsi neonatale nettamente superiore rispetto al neonato a termine.
00:53:55Vedete come sotto le 28 settimane siamo l'incidenza dieci
00:53:5915 volte superiore di sepsi rispetto al neonato pretermine,
00:54:03con anche una mortalità purtroppo molto molto elevata.
00:54:10E tuttavia
00:54:12pur consapevoli insomma del dell'elevata incidenza di sepsi precoce
00:54:18del neonato pretermine negli ultimi
00:54:21anni sono stati sviluppati tutta una
00:54:25serie di algoritmi di di approcci che consentono di
00:54:29selezionare una sub categoria diciamo di neonati pretermine che
00:54:35per l'assenza di importanti
00:54:37fattori di rischio infettivologi possono essere
00:54:39diciamo risparmiati dalla della terapia
00:54:42antibiotica proprio perché le terapie antibiotiche prolungate
00:54:50in questa categoria di pazienti estremamente
00:54:52fragili possono peggiorare ulteriormente
00:54:56il loro il loro outcome cosa
00:55:00ci ci dicono i dati di letteratura che terapie
00:55:03antibiotiche prolungate
00:55:04fatte diciamo inutilmente perché
00:55:06poi magari non c'era di fatto un processo infettivo
00:55:10in atto in quei neonati pretermine
00:55:12Determina un aumento di incidenza di mortalità in
00:55:14primis di enterococchi necrotizzante che è una
00:55:17complicanza temibile insomma della prematurità,
00:55:21bronco displasia e. Ehm, la.
00:55:26La terapia prolungata alla nascita è un fattore di rischio per
00:55:31sviluppare sepsi neonatali tardive
00:55:34che sono poi altrettanto pericolose per questi neonati,
00:55:37come le sepsi precoci e quindi da.
00:55:42Da questa premessa si è cominciato a valutare e
00:55:46a studiare se potesse essere
00:55:49altrettanto sicuro appunto evitare di sottoporre
00:55:52a terapia antibiotica e
00:55:53cercare di razionalizzare il più possibile le
00:55:55terapie antibiotiche anche in
00:55:57questa categoria di neonati, neonati, neonati prematuri.
00:56:01E quali sono le categorie di
00:56:03neonati nei quali possiamo pensare di avere un approccio?
00:56:06É un approccio non invasivo.
00:56:09Sostanzialmente tutte quelle situazioni in
00:56:10cui il neonato nasce per problematiche.
00:56:15Ostetriche nel quale eh.
00:56:20C'è ad esempio una preeclampsia,
00:56:22un'alterazione dei flussi un ritardo di
00:56:24crescita intrauterino nel quale
00:56:27la nascita avviene da da parto cesareo in
00:56:31assenza di segni di avvio di travaglio
00:56:35in assenza di una rottura delle membrane.
00:56:38Cioè tutte queste situazioni si
00:56:40ritiene che non necessariamente
00:56:43ci debba essere un processo infettivo e quindi
00:56:45siano neonati nei quali
00:56:48possiamo certamente fare degli esami ematochimici di di
00:56:53screening ma non avviare da subito una terapia antibiotica
00:56:58in tutte le altre situazioni ovviamente.
00:57:01Ehm quindi avvio di travaglio,
00:57:04rottura delle membrane premature,
00:57:08alterazioni del tracciato fetali.
00:57:11In tutte queste altre situazioni non possiamo escludere
00:57:14invece che ci sia un processo infettivo e
00:57:15quindi qui non possiamo fare altrimenti se
00:57:17non é avviare da subito una terapia antibiotica
00:57:21previa esecuzione demo demo Kaltura.
00:57:26E questo è ad esempio
00:57:28il protocollo che utilizziamo nel nostro reparto nella nostra team,
00:57:33quindi tutti i nati sotto le 34 settimane.
00:57:36Come vedete, se non ci sono questi fattori
00:57:40di rischio ci limitiamo a eseguire un emocromo.
00:57:44Eseguiamo delle PCR seriate e le
00:57:48coltura che non siamo stati sufficientemente
00:57:51coraggiosi da come gli americani rinunciare
00:57:54la PCR che storicamente è
00:57:56sempre stata molto utilizzata
00:57:58nel nostro reparto ma cerchiamo appunto
00:58:00come vi anticipavo di interpretarla
00:58:03per il suo valore predittivo negativo.
00:58:05Ecco quindi in assenza se
00:58:09non ci sono alterazioni significative l'emocromo la
00:58:13PCR e la clinica diciamo rimane
00:58:17rassicurante o comunque compatibile
00:58:19con l'età gestazionale del neonato.
00:58:21Non iniziamo nessuna terapia antibiotica naturalmente.
00:58:25Se poi il neonato dovesse sviluppare dei sintomi
00:58:29che non ci spieghiamo con
00:58:30la sua prematurità allora sì la iniziamo ecco invece in
00:58:33tutte le altre situazioni iniziamo
00:58:36una terapia antibiotica quindi quando ci sono dei fattori
00:58:38di rischio materni ma rivalutiamo la situazione dopo
00:58:4148 ore di coltura e a quel punto se la situazione è
00:58:49clinicamente diciamo il neonato è rassicurante
00:58:52non ci sono alert da parte della microbiologia
00:58:55per crescita dei microrganismi.
00:58:57Cerchiamo di sospendere la terapia antibiotica il prima possibile.
00:59:03Bene, io ho concluso e vi ringrazio.
00:59:09E naturalmente se c'è qualsiasi domanda.
00:59:12Hai fatto un excursus enorme grazie sempre.
00:59:19Grazie a voi.
00:59:20Interessante ci sono delle domande.
00:59:23Io se.
00:59:25Posso ancora.
00:59:26Annarita.
00:59:27Io avrei un un caso da da raccontarvi ecco quindi.
00:59:32Allora diamo come volete voi.
00:59:35Vai vai Claudia poi faccio una domanda vai.
00:59:37Okay. Eh ma è un caso che ci è successo appunto
00:59:41abbastanza di di recente eh una allora una
00:59:46signora che abbiamo indotto
00:59:49adesso non mi ricordo di preciso sarà stato intorno
00:59:52alle 39 settimane per
00:59:54un diabete gestazionale in terapia insulinica
00:59:57e una sospetta macros fetale signora che era
01:00:01alla seconda gravidanza la prima
01:00:05aveva avuto un parto indotto nel 2000 e 14 per
01:00:10un'insorgenza di una preeclampsia a 34 settimane he poi
01:00:15induzione esitata in un taglio cesareo
01:00:18per una ecografia non rassicurante in travaglio.
01:00:22Questo nel 2020.
01:00:24Ehm no scusate,
01:00:27la preeclampsia ha esordito a 34,
01:00:30poi il cesareo era stato fatto a termine comunque,
01:00:35quindi era stata una preeclampsia fino alle 37,
01:00:38poi indotta e cesareo.
01:00:41La signora che durante questa gravidanza appunto
01:00:46ha fatto i controlli un po sì, un po no.
01:00:48Quindi dal punto di vista degli esami ematochimici,
01:00:51cioè dell'aderenza insomma agli esami prescritti per cui è
01:00:54arrivata al momento dell'induzione comunque con un ad
01:00:59esempio un otto di emoglobina e chiaramente non aveva
01:01:03eseguito il tampone vaginale rettale per lo streptococco.
01:01:09In più anche fortemente obesa quindi
01:01:13ecco con tanti fattori di rischio quindi l'abbiamo
01:01:16indotta con il posizionamento di una di un Balloon quindi
01:01:22di un CRB e poi la mattina successiva
01:01:26ha fatto appunto l'ossitocina ossitocina.
01:01:31Tracciato ecografico sempre regolare l'ossitocina è stata
01:01:38aumentata secondo protocollo ecco
01:01:42fino a dosaggio Massimo ehm le è stato.
01:01:46È stata eseguita una minor
01:01:48poi più o meno nel primo pomeriggio e il travaglio poi
01:01:53è proseguito regolarmente la signora ha partorito alle 21:30.
01:01:58Parto normale neonato che è
01:02:01nato bene perché aveva un nove nove nove di
01:02:05Apgar e alla nascita un pH
01:02:08venoso pH tesi dell'arteria comunque sette 16.
01:02:13L'unica cosa appunto segnalata alla nascita era una
01:02:16cianosi a livello del volto,
01:02:19però comunque ha avuto un buon adattamento
01:02:22alla vita extrauterina anche dal punto di vista respiratorio.
01:02:25E poi la cosa è
01:02:27ehm diciamo peggiorata per
01:02:30dal nostro punto di vista rapidamente nel senso che
01:02:33poi a circa tre 4 ore dalla dalla nascita era in
01:02:37patologia neonatale perché appunto aveva avuto un
01:02:40progressivo peggioramento della dinamica respiratoria.
01:02:43Poi adesso non so riportare con precisione gli esami
01:02:46del neonato che però poi appunto nel sospetto di cioè il sospetto
01:02:51è stato appunto proprio quello di sepsi precoce.
01:02:55E ehm è stato poi trasferito e centralizzato alla agli ospedali
01:03:01civili di Brescia e e ci è stato poi
01:03:04comunicato successivamente appunto un dato positivo delle colture.
01:03:08Ehm, ci ha lasciato un po così.
01:03:12Insomma, questo esordio così tanto precoce in
01:03:15un neonato che dal nostro punto di vista non aveva dato alcun.
01:03:20Cioè, non so, ci saremmo aspettati,
01:03:22magari in un quadro evoluto così rapidamente e comunque severo,
01:03:26magari qualche segno anche durante il travaglio.
01:03:30Cosa che invece non non c'è stata in in
01:03:33alcun modo eh l'unico poi fattore di rischio che abbiamo
01:03:38trovato appunto a posteriori andando a ricercare
01:03:41insomma un po tutta la sua storia eh lei in
01:03:45questa gravidanza non aveva fatto il tampone siamo andati
01:03:48a riguardare la documentazione la gravidanza precedente dove
01:03:51aveva avuto un tampone positivo
01:03:53però senza complicanze ecco a livello neonatale eh
01:03:59solo il riscontro del tampone vaginale rettale positivo per
01:04:02lo streptococco nella prima gravidanza in
01:04:04questa gravidanza non era non l'avevano.
01:04:07Eseguito.
01:04:07E quindi diciamo noi.
01:04:09Insomma da protocollo nei tamponi
01:04:12non eseguiti li consideriamo negativi e
01:04:14quindi non era stata avviata una profilassi antibiotica durante.
01:04:19Nel momento in cui sono state rotte le membrane ecco
01:04:22perché poi nel caso l'avremmo fatta in
01:04:25quel momento lì e niente ci ha
01:04:27lasciato ci ha stupito particolarmente questo
01:04:30esordio così precoce non avendo cioè ci
01:04:32saremmo aspettati qualche segno anche anche prima ecco.
01:04:36E niente quindi.
01:04:39Poi ho visto appunto che.
01:04:42La cultura era risultata poi positiva proprio per
01:04:47streptococco magari per un microrganismo che
01:04:49non c'entra niente o magari un negativo perché.
01:04:52No no mi sembra nel senso una notizia
01:04:54inaspettata no no non ho parlato
01:04:56personalmente con i con i pediatri
01:04:58però sì mi hanno riportato in positivo per streptococco.
01:05:02Sì, era un positivo per
01:05:04streptococco e diciamo un pochino noi nel senso
01:05:09perché io ero presente
01:05:11al parto che un parto avvenuto bene alla fine non ho dovuto neanche
01:05:15mettere lo scalpo altro perché anche con
01:05:17l'obesità tracciato andava bene percepivamo bene
01:05:21vedevamo bene si son fatte un pochino ovviamente
01:05:24di pensiero di dire ok. Nella
01:05:26lettera di dimissione dello scorso parto che era poi
01:05:29esitato in cesareo non c'era riportata questa positività e quindi
01:05:34non era poi stata una infezione nel neonato ok ed era
01:05:39solo cioè andando proprio
01:05:40a cercare gli esami fatti dell'altra gravidanza quindi
01:05:43la lettera di dimissione non c'era quindi noi in
01:05:46cartella l'abbiamo trattato come
01:05:47un tampone non eseguito quindi il nostro scrupolo era.
01:05:51D'ora in poi chiediamo anche lo stato
01:05:53del tampone precedente perché abbiamo avuto questo
01:05:55caso cioè ci è dispiaciuto nel senso che per
01:05:58una cosa cioè un tampone da 2€ una terapia così ci è
01:06:03dispiaciuto ecco sicuramente poi non era
01:06:05di sicuro un dato riportato
01:06:07in maniera così evidente perché
01:06:08nella lettera di dimissione non c'era.
01:06:10Bisognava proprio andare
01:06:12a spulciare gli esami di sei anni
01:06:14fa che la signora non portava sempre chiaramente.
01:06:17Certo.
01:06:18Poi alcuni portano tutto il faldone con gli
01:06:20esami di sei figli fa qualcuno,
01:06:22c'è anche l'esame del marito, ecco.
01:06:24Eh, insomma, è un po dispiaciuto.
01:06:27Ecco, poi siamo stati superficiali o no?
01:06:31Non lo so, eh.
01:06:32Cioè, io mi sento un po no?
01:06:35Beh. Irene Dai.
01:06:37Madre.
01:06:38No, guarda, te lo dico io anche.
01:06:42Scusami Elena, però è un lavoro
01:06:44talmente difficile questo qua che posso dirti.
01:06:46Cioè Eh, superficiali sicuramente no.
01:06:50Poi ci sono tante
01:06:52cose che intervengono ad esempio il protocollo di una struttura.
01:06:56Cioè da quello che io capisco voi nel non eseguito,
01:07:00non fate l'antibiotico.
01:07:02Ho capito male?
01:07:03Esatto.
01:07:04Eh, ma lì non è che ti sei svegliata
01:07:07tu e dici Stamattina decidiamo che.
01:07:10Perché è una domanda che io a Elena avrei fatto
01:07:13perché me la porto sempre questa eh?
01:07:16Relativamente ai tamponi sul non eseguito ok?
01:07:21E perché le linee guida dicono delle
01:07:23cose e anche sul 34 37 settimane che
01:07:26è un prematuro che rompe
01:07:28le membrane la cog cioè non l'ultimo arrivato,
01:07:32ti dice che puoi fare a meno di dare l'antibiotico.
01:07:35Quindi che io dico se c'è qualcuno a cui lo darei?
01:07:39Certamente è un prematuro che travaglia perché
01:07:42penso alla Orion e non ti dico quante volte
01:07:45abbiamo discusso qui i non
01:07:47eseguiti che io personalmente cioè mi viene da trattare
01:07:52come un positivo perché allora io dico.
01:07:55Però ripeto per questo vorrei darti uno spunto di consolazione,
01:08:00perché sono cose decise a priori. Non è che.
01:08:03Eh certo, tu dici il tampone dell'altra volta mi poteva aiutare.
01:08:08Vabbè ma il fronte di miglioramento è sempre con noi,
01:08:11tutti i giorni che che andiamo a fare il nostro lavoro però eh.
01:08:17Cioè, c'è una letteratura che comunque
01:08:21no ti fa commentare, ti fa pensare.
01:08:24Non so Elena se dico cose.
01:08:27Non sono assolutamente d'accordo poi
01:08:29ci scontriamo con la realtà e è
01:08:32molto più complessa insomma delle
01:08:34raccomandazioni delle linee guida ecco io
01:08:37mi sono limitata a riportare appunto
01:08:40queste indicazioni e in effetti.
01:08:42Ehm sarebbe previsto in caso di ma giusto per
01:08:47eventualmente implementare il vostro protocollo
01:08:50se se fosse ritenuto utile.
01:08:53Eh sì qui le linee guida effettivamente in
01:08:55caso di stato sconosciuto ma di precedente colonizzazione,
01:09:01anche solo colonizzazione da Trento in
01:09:04una gravidanza precedente consiglierebbero
01:09:08ecco la profilassi comunque la profilassi intra partum.
01:09:12Poi secondo me anche un'altra cosa
01:09:14utile ma la vedo sempre ovviamente
01:09:16dal mio punto di vista di neonatologo.
01:09:18E comunque magari il tampone lo faccio quando mi arriva la donna,
01:09:24anche se magari non l'ha non l'ha mai fatto prima.
01:09:27Non avrò l'esito in tempi brevi in
01:09:30tempi utili ma comunque potrebbe poi essere
01:09:33un'informazione utile per per il pediatra.
01:09:38E voi vi comportate quindi diversamente parlo appunto per i
01:09:43ginecologi in caso di tampone non eseguito lo considerate.
01:09:48Tampone non eseguito nella pratica lo consideriamo positivo?
01:09:53O negativo noi negativo.
01:09:57Noi qui positivo.
01:10:00Cioè io Francesca sono andata
01:10:04a vedermi quanti non eseguiti avessimo nel corso di un anno ok
01:10:10perché poi ci sono anche quelle pazienti che lo
01:10:12fanno talmente presto che parlo tipo
01:10:1634 35 che a 41 più.
01:10:20È la 5.ª settimana quindi ad esempio anche ci troviamo
01:10:24a rifare tamponi di chi ce l'ha negativo proprio perché in
01:10:28realtà vorresti avere sempre un dato recente di questo aspetto.
01:10:32Però sono d'accordo con te
01:10:36che almeno personalmente quell'indicazione sul non eseguito
01:10:41a me lascia cioè dico
01:10:44avevamo 5 o 6 casi di non eseguito dico con tutto
01:10:49quello che facciamo nelle prove
01:10:51a tampone negativo di
01:10:53antibiotico perché voi lo fate
01:10:55l'antibiotico nel tampone negativo prom?
01:10:58Noi lo facciamo nel tampone negativo
01:11:00prom dopo le 18 ore dalla rottura.
01:11:03Ecco perché.
01:11:04Dopo dodici anni.
01:11:05Ad esempio. Elena io ti avrei chiesto questo,
01:11:09Cioè mh ma ehm leggevo prima proprio
01:11:15il discorso delle 18 ore. Che rischio diventa?
01:11:18Eh? Però le linee guida Francesca cosa dicono del tampone negativo?
01:11:26College dice che se non è conosciuto tu.
01:11:30Non nel tampone negativo.
01:11:32Ah, ma tu parli di quelle italiane?
01:11:36Sì, eh.
01:11:37Adesso mi pare che siano
01:11:38le 18 ore perché noi credo che seguiamo quelle della della SIGO.
01:11:42Adesso non ce le ho sottomano Silvia però.
01:11:45No allora noi seguiamo
01:11:46il Pro Act che è randomizzato sulle prom tampone negativo con
01:11:52Modena che la Francesca Monari è
01:11:54anche una di quelle che c'erano nei lavori dell'Emilia
01:11:57Romagna e ad esempio lì il problema che hanno
01:12:00è che danno talmente alcuni
01:12:02centri tanto antibiotico nella prom col tampone
01:12:05negativo che inquinano il risultato
01:12:08del randomizzato cioè voglio dire che alle volte diamo tanto
01:12:13antibiotico laddove magari in no anche prima del dovuto in
01:12:18alcuni casi proprio in quelli non conosciuti
01:12:22cioè io allora mi domando non capisco la perché se allora il non
01:12:27farlo il non eseguirlo lo
01:12:30consideri negativo perché le altre lo devono
01:12:34fare il tampone se non farlo
01:12:39per te è come
01:12:40una negativa allora perché dobbiamo dire alle altre di farlo?
01:12:44Perché di fatto la colonizzazione
01:12:46del 10 30% delle mamme non è il 100%.
01:12:50Eh ma allora io le tratterei francamente.
01:12:53Cioè quante sono in percentuali quelle che non lo eseguono? Poche.
01:12:57Per fortuna sono poche.
01:12:59Eh, cioè per me vale la pena.
01:13:01Io nel momento in cui io
01:13:05ho comunque una linea guida che mi mette una cosa nero su
01:13:08bianco poi è chiaro che le linee guida possono cambiare eccetera
01:13:12però insomma eh andare contro quello lo vedo un po.
01:13:16Adesso stavo cercando di ricordarmi le italiane se le trovo.
01:13:19Cioè io sul tampone non eseguito francamente
01:13:24quando mi capita io
01:13:25l'antibiotico lo metto sto parlando del non eseguito.
01:13:31E l'altra cosa che avrei detto è perché anche Francesca,
01:13:37se a te entra un 35 in travaglio tu l'antibiotico lo metti.
01:13:42Eh beh nella me lo metto Sì.
01:13:45Eh però cosa dice l'arco da 34 a 37.
01:13:50E adesso stavo cercando di guardare
01:13:53i film che guardo voi non riesco a guardare.
01:13:55Cioè, ci sono delle cose che io francamente faccio fatica.
01:14:00Ecco, non so relativamente al caso di Irene.
01:14:03Claudia, Elena, se vuoi dire tu perché ti ho interrotta, scusami.
01:14:07No, no, no, assolutamente ecco rispetto magari
01:14:11a segni di eh di stress fetale
01:14:16io credo che qui il contatto sia stato probabilmente sia venuto il
01:14:20momento della rottura delle membrane che mi
01:14:21pare sia venuta abbastanza.
01:14:24Eh non so ecco quando sia sia avvenuta.
01:14:28Nel primo pomeriggio.
01:14:307 ore prima del parto sette 8 ore prima del 7.
01:14:33Ore prima del parto quindi
01:14:35credo che sia assolutamente poi compatibile l'evoluzione
01:14:41clinica del paziente con uno sviluppo
01:14:43poi successivo di di segni sintomi cioè proprio il tempo
01:14:47di di incubazione
01:14:49tanto insomma che c'era un gas alla nascita di fatto equilibrato
01:14:52quindi in quel momento e probabilmente durante.
01:14:55Durante il travaglio il neonato stava effettivamente bene quindi
01:15:00non c'era modo di di di di prevedere e io credo anche di fatto che.
01:15:07Cioè purtroppo il tracciato cardio topografico ci
01:15:10aiuta tantissimo ma quando quello si altera
01:15:14tanto e c'è una condizione di di
01:15:17sepsi o anche di asfissia perché abbiamo un.
01:15:21Ehm diciamo una una problematica di circolo
01:15:25già molto significativa ecco purtroppo
01:15:30non si non abbiamo anzi
01:15:32purtroppo voi ginecologi che fate uno dei lavori più difficili
01:15:35al mondo non avete tanti
01:15:37strumenti per monitorare il benessere fetale.
01:15:40No però di certo uno di.
01:15:42Questi.
01:15:42Mi sarei aspettata che
01:15:44almeno si tachicardia usasse un pochino invece
01:15:47sempre variabili sempre perfetto.
01:15:51Quindi diceva bene si alza un po la linea di base anche di poco
01:15:55comunque ci presti l'occhio invece proprio niente.
01:15:59No, niente.
01:16:00È stato un bravo bambino in travaglio, diciamo.
01:16:03Eh, poverino, sì, cioè,
01:16:06tant'è che all'inizio ha fatto anche bonding con la mamma. C'era.
01:16:10Appunto.
01:16:11Sì, perché non è andato bene,
01:16:15non ha neanche spinto tanto, c'era proprio.
01:16:19Sì va bene quindi d'ora in
01:16:22poi noi nel nel non eseguito va
01:16:24be quello che ci siamo detti come noi
01:16:27unità e di controllare il tampone della precedente ecco cosa che
01:16:32diciamo fino adesso al momento va bene il caso specifico
01:16:35ripeto nella lettera di dimissione non era segnalato e né
01:16:38in cartella quindi materna non era segnalato ecco questa
01:16:41informazione e però non lo so ecco
01:16:45quindi voi invece trattate tutti non eseguiti come
01:16:48positivi indipendentemente dalla gravidanza prima cioè
01:16:51a quel punto non vi interessa più perché avete preso questo.
01:16:56Francamente sì.
01:16:57Ok.
01:16:57Io avrei un una cosa da chiedere
01:17:02e. Ciao Elena sono Nadia Guzzetti anche stretto.
01:17:09Ecco io ho visto invece proprio settimana scorsa una mamma
01:17:16che anche mandata dalla ginecologa ma anche curiosa lei stessa mi
01:17:21veniva a chiedere un parere sul su quello
01:17:27che è può essere successo
01:17:29al suo piccolo allora questa è una prima gravidanza.
01:17:33Mamma che non ha avuto nessun problema durante
01:17:36la gravidanza Tampone vaginale
01:17:40rettale negativo ha un parto normale con una rottura prematura,
01:17:47cioè con una rottura delle membrane 4 ore prima del parto.
01:17:52E e quindi nasce questo bimbo che ha un Apgar nove nove dieci.
01:17:58Nessun problema se non che quando poi le viene portato con
01:18:03per il Nin notano che ha delle irregolarità respiratorie.
01:18:08Ordunque, a parte questo niente altro
01:18:13però a quel punto vengono fatti subito
01:18:18degli degli esami a globuli bianchi
01:18:23normali fare 11.000 e una PCR di
01:18:27106 che è significativa
01:18:31ma ho fatto tanti anni fa degli dei degli studi
01:18:37sulla PCR avevo visto che potevano avere
01:18:39ampie escursioni nei primi giorni.
01:18:42Comunque 100 secondo me era tanto,
01:18:45motivo per cui fa anche la.
01:18:48Oltre alle culture, le culture e
01:18:51la lingua cultura e poi si parte
01:18:54con la terapia antibiotica le culture tutte
01:18:57negative e ha fatto ampicilina e
01:19:01gentamicina che poi alla fine è stata protratta alla terapia per
01:19:06sette giorni e già dopo la le prime
01:19:1124 ore di terapia la PCR era crollata era
01:19:16crollata a poco più di 40.
01:19:20Detto questo viene dimesso con la diagnosi di sospetta
01:19:25sepsi e. E chiaramente
01:19:30con tutti i dubbi che la
01:19:32ginecologa ha avuto e che anche la mamma aveva.
01:19:35Ora io ho dato un'interpretazione perché ho visto che
01:19:38sono prevalenti
01:19:40le sepsi a cultura negativa rispetto alle sepsi,
01:19:44a cultura positiva.
01:19:46Quindi, essendo estremamente variabili,
01:19:50come hai precisato anche tu Elena,
01:19:53i sintomi di un neonato con una sepsi all'esordio,
01:19:59chiaramente con una PCR di quel genere,
01:20:03credo non si potesse lasciar tanto al caso.
01:20:07Quindi io ho ribadito che questo può
01:20:10essere successo per qualsiasi motivo, anche se ecco,
01:20:17non c'era nulla di materno che poteva
01:20:21spingermi a pensare che ci fosse stata una trasmissione verticale,
01:20:26quindi potrebbe essere stata una
01:20:27trasmissione per via orizzontale di qualsiasi tipo.
01:20:30Detto questo, io ho detto che comunque
01:20:34tutto quello che era stato fatto era
01:20:36corretto e che purtroppo molte volte siamo
01:20:39costretti a non vedere esaudita la nostra curiosità.
01:20:43Eh, sei d'accordo?
01:20:46Pienamente d'accordo.
01:20:48Sì, sì eh,
01:20:49Non ho una spiegazione di perché quella cultura sia
01:20:52risultata negativa.
01:20:53Allora una delle situazioni che si può
01:20:57verificare anche quella della polmonite
01:20:58neonatale altrettanto diagnosi altrettanto
01:21:02difficile difficile
01:21:03da fare perché anche volendo anche fosse stata fatta
01:21:06una radiografia molto spesso magari anche lì i
01:21:09reperti sono aspecifici non è la classica polmonite lombare
01:21:12magari una polmonite più interstiziale quindi chissà,
01:21:16magari in questo caso la cultura è
01:21:18risultata negativa ma c'era una qualche.
01:21:22Infezione polmonare visto no che mi pare
01:21:25che dal punto di vista clinico la prima manifestazione sia
01:21:29stata respiratoria ecco ma rimane ovviamente una ipotesi.
01:21:35E sono situazioni effettivamente
01:21:38un valore alto ma quante volte ci troviamo valori di PCR
01:21:43magari più bassi tra i tra I20EI50 direi.
01:21:49Ecco questa è la classica
01:21:51situazione e lì ci rimane poi il punto di
01:21:54domanda le colture risultano negative,
01:21:56il bambino viene posto in
01:21:57antibiotico ma anche clinicamente, poi migliora rapidamente.
01:22:02Eh. Io vi confesso che sono sempre molto in dubbio poi
01:22:05a definire questi pazienti veramente scettici.
01:22:10Gli americani in questo caso non avrebbero fatto la PCR.
01:22:16Avrebbero trattato poi questo bambino con gli antibiotici?
01:22:20Questo non lo so, eh.
01:22:23Ecco, sarebbe interessante fare un doppio cieco,
01:22:27ma credo che nessuno abbia il
01:22:28coraggio di affrontare uno studio del genere.
01:22:32Vero e anche eticamente poi probabilmente non sarebbe
01:22:36quindi insomma la gestione ecco credo sia stata correttissima ecco
01:22:40nessuno avrebbe fatto altrimenti dal
01:22:42punto di vista fisiopatologico ecco
01:22:44una diagnosi alternativa a cui potrei pensare
01:22:47in quel caso è quello della polmonite.
01:22:49D'accordo grazie.
01:22:52Niente.
01:22:53C'era anche Anna Rita che.
01:22:55Sì io ero curiosa di sapere in merito a quello che è
01:22:59stato detto prima e cioè che l'escherichia coli da sepsi più
01:23:03o meno quanto lo streptococco.
01:23:05Eh, se ci sono novità in
01:23:08termini di linee guida nell'eseguire il tampone a termine,
01:23:12la gravidanza nella ricerca degli Escherichia coli e se eseguito
01:23:15per altri motivi e in presenza quindi di Escherichia coli,
01:23:19c'è la necessità di trattare
01:23:21e poi eventualmente ripetere al termine della gravidanza.
01:23:26No, no, no, no,
01:23:30Ecco per quanto riguarda sia la
01:23:33gestione della della gravida e poi anche
01:23:35del neonato non mi risulta che ci siano indicazione
01:23:39per noi neonatologi c'è solo un alert.
01:23:42Attenzione se hai un neonato estremamente compromesso alla nascita
01:23:49sei in attesa delle colture.
01:23:51Considera che la l'agente
01:23:53eziologico potrebbe non essere lo streptococco,
01:23:56ma potrebbe essere un gran negativo e se vedi
01:23:59un'evoluzione rapida verso lo shock settico allarga il tuo.
01:24:03Quindi pensa l'escherichia coli
01:24:05e pensa anche a un germe resistente,
01:24:08quindi dal punto di vista poi terapeutico.
01:24:12Pensa al nemico.
01:24:15Okay, poi ho anche un'altra domanda.
01:24:18Molti miei colleghi penso contro le linee guida.
01:24:21In realtà quando la paziente segue il il tampone
01:24:25a 37 settimane per lo streptococco ed è positivo.
01:24:29Loro fanno fare alla paziente
01:24:31la terapia con l'antibiotico prima del parto.
01:24:35Prima del travaglio, Già,
01:24:37per esempio alla 37 settimana.
01:24:39È una cosa che almeno qui è frequentissima.
01:24:43Non so perché, ma credo sia totalmente sbagliato,
01:24:47anche perché la paziente
01:24:49poi lo ripeterà durante il travaglio di parto in caso di prom.
01:24:53Non ci sono indicazioni, giusto? No.
01:24:56No. Sì, salvo che non ci sia una batteri
01:24:58Uria ma allora siamo in un'altra situazione ma.
01:25:02In quel caso. Va bene.
01:25:06E un'ultima cosa noi in caso di prom
01:25:11a tamponi negativi iniziamo l'antibiotico alle 18 ore dalla
01:25:16rottura delle membrane e siamo però ultimamente un po
01:25:20in conflitto con i pediatri
01:25:22che invece ci chiedono di anticiparlo a 12 ore,
01:25:26cosa che sentivo forse fanno nell'ospedale esatto di Irene.
01:25:32Noi abbiamo novità in merito
01:25:35è una scelta che possiamo
01:25:38decidere di fare internamente nel nostro
01:25:40protocollo o è sempre consigliabile?
01:25:43Fa riferimento alle linee guida e attendere le 18 ore?
01:25:48È una domanda molto difficile
01:25:51ecco adesso non non sono sincera non so se in
01:25:54letteratura ci sia qualcosa di più recente di nuovo che
01:25:57dimostri una qualche utilità di.
01:26:01Eh sì avviare poi la l'antibiotico prima ecco
01:26:07no da quello che mi risulta sì si attendono le 18 ore proprio
01:26:10per confermare diciamo la diagnosi di.
01:26:15Di rottura prolungata delle membrane ecco sì mi risulta che che la
01:26:20diagnosi cioè dal punto di vista di definizione
01:26:23diagnostica sia sempre le 18 ore.
01:26:26E poi avrei una domanda però per i
01:26:29miei colleghi ginecologi su come si
01:26:32regolano per
01:26:33l'inserimento del CRB nei tamponi negativi sconosciuti.
01:26:37Perché per esempio noi trattando
01:26:39il tampone sconosciuto come positivo,
01:26:41noi non induciamo con il metodo meccanico.
01:26:44Però non so se avete altri protocolli che seguite.
01:26:51Non mi risulta che il tampone positivo abbia una
01:26:54controindicazione a mettere CRB a membrane integre,
01:26:58quindi noi lo mettiamo.
01:27:01Anche.
01:27:02A tampone positivo.
01:27:03Con le membrane integre. Sì sì.
01:27:05Anche noi.
01:27:07Però devo dire che fa un po specie cioè quando.
01:27:12Certo devi vedere anche che non abbia
01:27:14altri fattori di rischio però insomma.
01:27:17Devo dire che mi fa un po.
01:27:20Cioè umanamente No, non mi fa piacere ecco perché comunque
01:27:26è una dilatazione del collo un'esposizione delle membrane però come
01:27:30dice Francesca teoricamente ci dicono che non ci sono membrane
01:27:36integre sempre sì.
01:27:39Ok perfetto grazie.
01:27:42Io volevo fare una va be intanto volevo però date
01:27:46un'occhiata a questa cosa delle linee guida nostre
01:27:48no che noi siamo molto fedele
01:27:49a queste linee guida sul tampone
01:27:52sconosciuto dice di evitare di valutare
01:27:55scusatemi i fattori di rischio come la febbre la promo sopra 18 la
01:27:59colonizzazione da streptococco nella gravidanza
01:28:02precedente che possono farla considerare
01:28:04come potenzialmente positiva e cito in
01:28:07assenza di fattori di rischio evidenti
01:28:09segni di infezione o compromissione fetale,
01:28:11considerare la donna come negativa.
01:28:13Questo dicono le linee guida.
01:28:14Poi ognuno fa secondo coscienza.
01:28:16Perché? Ehm, sono.
01:28:21Francesca io ho premesso che ci sono delle cose
01:28:24umanamente difficili cioè e nel tampone non conosciuto io
01:28:32umanamente io lo dichiaro che faccio
01:28:36perché non capisco il cioè perché quella
01:28:41senza i fattori non può essere tra
01:28:43il dieci e 30% di quella che si è
01:28:46presa cioè io questa cosa mentalmente non mi sta nella testa
01:28:49quindi scusatemi.
01:28:51Poi le volevo chiedere una cosa perché ogni
01:28:55tanto mi chiedono nei pazienti le le percentuali
01:28:59a me piace molto parlare di percentuali perché sono
01:29:01rassicuranti allora le signore mi chiedono quelle mi è venuto
01:29:06in mente no tampone positivo membrane rotte
01:29:10partiamo con l'induzione e con la profilassi antibiotica.
01:29:13Allora mi dicono beh ma se faccio l'antibiotico allora
01:29:16siamo sicuri che il mio bambino non avrà lo streptococco?
01:29:18Mi chiedo se è quantificabile
01:29:20il rischio che nonostante
01:29:22l'antibiotico abbia la la sepsi da streptococco.
01:29:27Se c'è una percentuale.
01:29:30Ci sto pensando è.
01:29:32La procedura in
01:29:33maniera corretta che non ci sia una piccola percentuale
01:29:36se è quantificabile insomma.
01:29:39Allora so per certo che se.
01:29:45La Se la profilassi viene iniziata
01:29:50prima della rottura delle membrane e il neonato alla
01:29:55nascita non ha segni di infezione sintomi
01:29:59quel bambino posso ritenermi
01:30:02sicura e certa che non svilupperà nessuna infezione da streptococco
01:30:06in caso di profilassi adeguata con membrane.
01:30:14Rotte rotte.
01:30:17Se c'è, se no magari.
01:30:19No. Certo non credo ci sia,
01:30:21non credo ci sia.
01:30:23Non c'è il rischio.
01:30:24Basso ma ovviamente.
01:30:25Un rischio basso.
01:30:27Non è nullo.
01:30:28E un'altra cosa che mi chiedevo nelle pazienti
01:30:30sieropositive che sono candidate al parto vaginale
01:30:36come adesso io purtroppo nel
01:30:38caso di sieropositività non ho in mente le linee guida
01:30:42però se è prevista per via della sieropositiva magari una
01:30:47induzione a membrane rotte o con tampone
01:30:52negativo cioè come come vi comportate
01:30:54voi ecco son casi rari però effettivamente.
01:30:59Chiedi a me Francesca Elena.
01:31:02Sì no no se avete esperienza voi di Silvia perché
01:31:06magari lì è un centro abbastanza grande
01:31:09quindi ne vedete anche di più.
01:31:11Ehm.
01:31:13Cioè la paziente candidata fa quello che fanno le altre pazienti.
01:31:19Okay, lo stesso percorso diciamo sì.
01:31:25Cioè se si fa il suo tampone se è negativo.
01:31:29Adesso vado a memoria perché l'ultima è di tanto tempo fa.
01:31:34Francesca Perché poi ci sono quelle che fanno il
01:31:36cesareo programmato perché non possono
01:31:39travagliare e quindi però non mi ricordo cose
01:31:43particolari francamente come per la positività
01:31:47dell'HIV però doc non so se lei ha.
01:31:52Forse la dottoressa Guzzetti è più aggiornata.
01:31:56Ma in realtà a me non risulta che ci siano dei dati
01:32:02specifici in questa in questa popolazione
01:32:06non mi risulta che ci sia un atteggiamento differente.
01:32:11Perfetto io invece volevo chiederle una cosa perché
01:32:16c'è una pratica che anche qui è diffusa ed è
01:32:20motivo di scambio di opinioni
01:32:22sul fatto che quella che rompe le membrane per via
01:32:26un dito tampone eh magari positivo se lontana dal travaglio.
01:32:34Qui viene messa un grammo ogni 8 ore ogni 6
01:32:39ore per poi portarla ogni 4 ore a inizio travaglio.
01:32:44Ma io non ho mai trovato una linea guida che dia questo schema,
01:32:51cioè l'unico schema tampone positivo stretto membrane rotte
01:32:57è inizio ogni due grammi e poi un grammo ogni 4 ore. Sbaglio? Doc.
01:33:02Questo, Questo è l'atteggiamento giusto.
01:33:05No, perché non vi dico volevo
01:33:07capire nelle altre parti perché non vi dico
01:33:10qui questa questione perché la signora è pervia un dito e
01:33:14non è in travaglio e quindi viene messo
01:33:15un dosaggio che io dico sempre non è quello
01:33:18adeguato e quello è e non ce ne sono altre.
01:33:23Perché sia un dito che sia due
01:33:25dita io trovo che non ci sia non ci sia differenza.
01:33:29E la cinetica del diciamo del del dell'antibiotico corretta
01:33:35è quella che hai detto tu.
01:33:37Ok ultimissima domanda
01:33:40se ci sono delle novità da letteratura
01:33:44dell'uso perché io sono cresciuta con l'idea del no Augmentin
01:33:50per la NEC neonatale soprattutto nel prematuro in
01:33:55vicinanza del parto però vedo alle volte degli approcci diversi e
01:34:00volevo chiedervi se voi sapete di un
01:34:04atteggiamento differente
01:34:06attualmente cioè se viene usato con più nonchalance
01:34:10Oppure rimaniamo su questa strada del meglio di no.
01:34:15Per me meglio di no.
01:34:18Non so cosa ne pensi tu,
01:34:19Elena, ma io sì.
01:34:21Sì, d'accordo, d'accordo, sì.
01:34:23Tu intendi augmentin dato per le motivazioni più più varie.
01:34:27Elena il collega che dà nel tampone positivo a termine per lo
01:34:32strepito e augmentin come diceva Annarita prima cioè io vedo.
01:34:38Ecco io dal punto di vista sì anche riguardando un po
01:34:40la letteratura cioè non c'è proprio
01:34:42indicazione a trattare il tampone positivo.
01:34:44Ecco ma l'argomento.
01:34:46Del travaglio diciamo.
01:34:48Cioè io rimango che no quello antibiotico.
01:34:52Mi sento di dire di no.
01:34:54Ok comunque.
01:34:58Io una curiosità.
01:34:59No ma i.
01:35:00Vostri protocolli in caso appunto di allergia ampicilina.
01:35:08Allora noi allora in
01:35:13teoria dovremmo capire che tipo di allergia alle penicilline ha.
01:35:18Perché dovremmo considerare la cefalo?
01:35:20Se l'allergia c'è, se in realtà è stata un'intolleranza più che
01:35:23un'allergia e altrimenti diamo il dall'acido.
01:35:29Però Elena, la questione dell'antibiotico
01:35:34resistenza io non la vedo mai fare alla clinica.
01:35:41Sì, infatti, era proprio questa la mia, la mia curiosità.
01:35:44Perché anche sì nelle linee guida del dell'Agcom
01:35:49avevo sì trovato ecco questo
01:35:51aspetto stressano ecco su questo punto.
01:35:54Non so se un laboratorio di microbiologia dovrebbe
01:35:58darlo a priori o bisognerebbe.
01:36:02Probabilmente una richiesta.
01:36:04Di.
01:36:05Ulteriore.
01:36:06Io credo che dovreste attivarvi per fare una richiesta specifica,
01:36:12cioè se il clinico ritiene che sia necessario,
01:36:18a quel punto ci si mette d'accordo,
01:36:22se ne parla e si cerca di valutare ovviamente
01:36:28anche con loro sull'indicazione
01:36:32a che venga fatto il l'inclusione anche della clinica.
01:36:37E se fosse la paziente avesse uno stretto
01:36:40Clean da resistente che cosa si può.
01:36:43Dare. America la.
01:36:46Vancomicina anzi io.
01:36:49Anzi io orientativamente ero ferma al banco come
01:36:53alternativa all'ANPI piuttosto che alla
01:36:56clinica Anche perché la clinica è vero,
01:37:00in un'ottica di rotazione degli antibiotici,
01:37:04può anche essere presa in considerazione ma in
01:37:08realtà è sempre stato
01:37:11che l'alternativa alla alla alla ampicilina era la banco.
01:37:17E il dosaggio ad hoc perché le compresse sono da due 50.
01:37:22Ma c'è la banco in vena.
01:37:24Eh ok e il dosaggio.
01:37:26500 per quattro mi sembra adesso Elena conferma mi.
01:37:34No non sono non sapere il dosaggio per.
01:37:38Il dosaggio.
01:37:40Allora insomma.
01:37:42A.
01:37:43Me pareva 500 per quattro.
01:37:45Venti milligrammi pro chilo ogni 8 ore c'è scritto sull'acqua.
01:37:50Ha addirittura.
01:37:52Sì okay.
01:37:54Dosaggio neonato tutto.
01:37:56Dalle tre alle quattro volte quindi ogni otto ogni sei.
01:38:06Okay, abbiamo scatenato con questo argomento.
01:38:14Volevi dire altro? Francesca?
01:38:15Forse avevi detto prima. Volevo dire che.
01:38:19Non mi ricordo forse una cosa relativa a te,
01:38:23ma non mi ricordo se mi viene in mente.
01:38:25Ti richiedo, ti dico. Non mi ricordo.
01:38:29Va bene, allora direi che ringraziamo Elena che non sei stata.
01:38:33Grazie a voi.
01:38:35Elena.
01:38:36Molto interessante. Grazie, grazie,
01:38:38grazie infinite.
01:38:39Buon pomeriggio. Arrivederci.
01:38:40Ciao. Grazie. Va bene allora eh?
01:38:47Noi se non ci sono altre domande eh.
01:38:52Cambiamo argomento. Non so.
01:38:55Volete 5 minuti per un.
01:38:58Per toilette? Un caffè?
01:39:01Volete che facciamo adesso prima degli altri argomenti?
01:39:05Okay, allora va bene ci rivediamo qui tra 5 minuti. Grazie.
01:39:13Non mettere in pausa. Silvia.
01:39:16No, no, io sto qua davanti, Non mi muovo.
01:39:18Ragazze, se avete bisogno di andare al bagno libere.
01:39:23Brunella Visentin.
01:39:26No, no, io non mi muovo, sto qua.
01:39:28Grazie per il ragazze Doc Grazie per i ragazze.
01:39:33Ragazze non siete ragazze voi?
01:39:35Caspita ragazze.
01:39:38Allora Silvia.
01:39:40Pronti?
01:39:41A questo punto io pensavo di far così
01:39:44ma comunque poi chiederemo anche alle ragazze
01:39:47come come ho detto poco fa quando tornano eh che diciamo?
01:39:52Potresti parlare tu delle vaccinazioni?
01:39:55Sì.
01:39:56Quanto tempo pensi che ci metterai?
01:39:58Ma allora io credo che siano cose che loro conoscono.
01:40:02Io ho riassunto più che altro in dubbi punti di domanda.
01:40:06Poi le chiedo supporto doc perché meglio di lei nessuno.
01:40:10Sì, ma dopodiché siccome allora io ho preparato quattro
01:40:15argomenti che adesso vediamo subito vede doc.
01:40:19E e quindi chiederò
01:40:22a loro che cosa vogliono sentire perché sicuramente non abbiamo
01:40:26la possibilità di trattarli tutti e vediamo
01:40:30quali sono le cose che di cui preferiscono sentir parlare.
01:40:35E per cui adesso se se togli un attimo la condivisione Silvia
01:40:42okay andiamo subito a vedere.
01:40:52Ecco qua posso dirle dieci e lode.
01:40:57Di più undici.
01:40:59Undici Ma non c'è un filo di interferenza, non c'è.
01:41:07Allora Gabriele mi ha detto Ho visto il video dell'altra volta.
01:41:15Ma è sicura la dottoressa che non viene in presenza?
01:41:18Sì, è super preparata.
01:41:22No, no abbiamo abbiamo avuto
01:41:25abbiamo avuto dei problemi sia di linea
01:41:28e poi probabilmente comunque anche il computer.
01:41:33Infatti oggi sto usando un computer nuovo.
01:41:36Ah ok.
01:41:37Quindi allora.
01:41:39Si sente benissimo.
01:41:40Dottoressa Bene allora.
01:41:43Quindi gli argomenti come
01:41:45vedi sono le virosi quelle minori cioè virus E6E7
01:41:54come malattie esantematiche il parco che non è
01:41:57secondario la varicella direi che questo è
01:42:01un argomento molto molto
01:42:03diciamo stuzzicante con dati anche recenti
01:42:07per cui sentiamo che cosa vogliono sentire.
01:42:11Ok io l'unico collegamento forse un pochino.
01:42:17Che che cito e perché ho aperto poi il
01:42:23sito del Ministero della salute l'Istituto superiore di
01:42:27sanità quella che è la vaccinazione pre gravidanza della varicella.
01:42:32Certo ma ma ma ma bene che ne parli tu perché io ne
01:42:37avrei parlato e semmai ne parliamo prendiamo lo spunto da te.
01:42:42Eh sì, io ho pensato di partire,
01:42:48partire un po, dandole il lancio in questo. Ecco.
01:42:53Allora io Dunque.
01:42:59Vedi, questo è interessante.
01:43:03Ci avviciniamo all'estate.
01:43:06Lo vedi, vero?
01:43:08E vedo il desktop e la.
01:43:12Ok, adesso ti faccio vedere. Adesso vedi.
01:43:19Sempre il desktop. Doc.
01:43:33Anche adesso.
01:43:35Adesso le vedo febbri estive.
01:43:38Ecco, quindi questo, diciamo,
01:43:43è un argomento interessante,
01:43:45anche perché, ehm,
01:43:47direi ci sono parecchi
01:43:49spunti visto che andiamo verso la stagione estiva.
01:43:53Sentiamo che cosa.
01:43:56Che cosa vogliono sentire?
01:43:58Ok DOC allora.
01:44:00Nel frattempo una domanda di ordine pratico.
01:44:04Dimmi Annarita.
01:44:06Quando dove
01:44:07più che altro si svolgerà il tirocinio del
01:44:09di luglio allora l'albergo vicino.
01:44:13Sì allora si svolge per
01:44:16la parte cioè tutto qui dipartimento
01:44:19quindi clinica ostetrica via Giustiniani numero due
01:44:23e di solito chi viene a tirocinio insomma spoilero
01:44:28di nomi per dirti che alle volte uno deve
01:44:30guardare nella mappa quello che è più vicino.
01:44:33Io adesso sui costi non lo
01:44:34so però tipo l'hotel Maritain è proprio qui a due passi.
01:44:40Hotel.
01:44:42Maritain, quello esatto.
01:44:50Di Trani in realtà ci sono problemi.
01:44:54Di treni.
01:44:55Perché ci sono dei lavori
01:44:57a Firenze quindi ancora non c'è non sono prenotabili
01:45:01treni però risolveranno spero.
01:45:05Mio.
01:45:07Qualche modo si fa.
01:45:09Eh guarda a viaggiare in
01:45:12treno ormai un po un punto di domanda effettivamente.
01:45:15Ehm però vi devo anche dire che sono
01:45:19momenti degli anni anche scorsi belli secondo me.
01:45:23Cioè, una volta in tutto il corso che ti vedi,
01:45:26che ti scambi umanamente un contatto secondo me ci sta.
01:45:35E pediatria o fa ehm il tirocinio in
01:45:41clinica pediatrica proprio però ce lo diranno oppure
01:45:45in al collegio ex collegio Morgagni.
01:45:51Ecco nel periodo che vide lo facevano lì e
01:45:54però comunque siamo qui vicini ecco.
01:45:59Una domanda per quanto
01:46:01riguarda invece l'esame finale del 30 io non avevo capito che fosse
01:46:06in presenza quello del 30 settembre.
01:46:09No non lo è.
01:46:10Ah allora ho letto male la mail forse.
01:46:14No nel senso non è obbligatoria
01:46:17la presenza Se una persona
01:46:19anche l'anno scorso c'erano dei collegamenti.
01:46:23Ok, per me sarebbe meglio
01:46:25perché essendo ancora periodi periodo di ferie
01:46:28estive e dovendo prendere praticamente quasi due giorni per
01:46:32venire su potrebbe essere no.
01:46:36Ma ecco però tenete conto di una cosa che Gabriele
01:46:40prepara i diplomi per tempo quindi
01:46:45di solito consegniamo anche in quel
01:46:48momento eh però credo che ci che si possa
01:46:52ovviare con una spedizione o insomma
01:46:56ci si mette d'accordo perché viene data una pergamena.
01:47:00Ok ok.
01:47:02Si ricorda ad hoc l'anno scorso.
01:47:05Bellissime le volevo una anch'io non me l'avete data.
01:47:09Beh ma lei la facciamo speciale con no rossa ma d'oro.
01:47:15Comunque bella sì è un è un bel attestato di
01:47:19partecipazione molto molto bello.
01:47:24Cioè sa di università.
01:47:26Esatto e secondo me è proprio
01:47:28bello anche da incorniciare da mettere in studio.
01:47:32Sì concordo.
01:47:35Su quello avete avete stile.
01:47:38Un PD.
01:47:40Un PD.
01:47:41A stile.
01:47:43Che poi han detto che adesso non si chiamerà più.
01:47:47un PD cioè anche la dicitura del nome dell'università.
01:47:53Allora non si chiama più Università degli Studi di Padova si
01:47:58chiama Università di Padova.
01:48:01Ma sentivo proprio
01:48:03Universitas su su su su un qualcosa di molto più complicato.
01:48:08Esatto dillo bene.
01:48:10Ma credo che poi è nello stemma Universitas Humanitas patavina.
01:48:17Ecco ecco, ecco.
01:48:20Bello sì richiama la storia sicuramente dell'università.
01:48:28L'origine. Ricominciamo.
01:48:33Cantava qualcuno.
01:48:36Parlando.
01:48:39Va bene allora?
01:48:41Eh, Vediamo.
01:48:47E allora provo a fare una cosa però ditemi voi che cosa si vede
01:48:54se io faccio così, cosa vedete?
01:48:58Raccomandati in gravidanza.
01:49:02Okay? Ehm, se io faccio così,
01:49:08voi che cosa vedete?
01:49:11Un po più.
01:49:12Grande, ma metà.
01:49:14Più grande, ma metà così.
01:49:18Non vediamo. Io non vedo la parte sotto. Ecco.
01:49:24Okay, è che volevo farvi vedere anche un'altra cosa in
01:49:29contemporanea e però non
01:49:33volevo ridurre un pochino di dimensioni, queste.
01:49:37Ehm.
01:49:40Va bene, allora intanto parlo così e dopo vi racconto.
01:49:47Ok. Non so se siamo tutti tornati.
01:49:50Possiamo adesso vedete me?
01:49:52Sì.
01:49:54Okay. Ok. Ehm.
01:49:57MH. Io allora ricomincio.
01:50:00Vedo qualcuno che forse ancora manca.
01:50:02Però, giusto per rimanere un pochino nei tempi che abbiamo detto.
01:50:07Allora l'argomento che poi per alcuni aspetti
01:50:12da il là alla dottoressa
01:50:14Guzzetti riguarda le vaccinazioni in gravidanza.
01:50:18E ricordiamo due aspetti importanti della vaccinazione in
01:50:21gravidanza ossia l'efficacia la protezione efficace
01:50:26nei confronti di un'infezione che nel corso
01:50:29della gravidanza sappiamo poter
01:50:31dare una pletora di problematiche fetali
01:50:36sostanziali tipo pensiamo ad esempio alla
01:50:39rosolia abbiamo trattato nel periodo finestra e
01:50:43suscettibile la toxo,
01:50:45quindi un'infezione nel periodo dell'organo genesi.
01:50:48Dall'altro, il fatto che la vaccinazione alla madre conferisce
01:50:52un'immunità passiva che protegge quindi il bambino.
01:50:56Vedremo in quelle il neonato in quelli
01:50:59che sono il primo mese di vita.
01:51:02I primi mesi di vita da però specifiche infezioni e
01:51:07ci tengo a sottolineare un aspetto che del quale si è
01:51:12occupato il Ministero della della salute in
01:51:19collaborazione con il Consiglio dei Ministri
01:51:24cioè il fatto che ci sono
01:51:25delle campagne di informazione e vaccinale che non dobbiamo
01:51:34dimenticare in particolar modo circa
01:51:39Quelle che sono le vaccinazioni consigliate nel periodo fertile,
01:51:45sempre non in gravidanza,
01:51:47che quindi sono il morbillo,
01:51:50la parotite, la rosolia,
01:51:52la varicella e il papilloma virus.
01:51:56Ehm. Ecco, in gravidanza E sappiamo che soprattutto morbillo,
01:52:03parotite, rosolia e varicella.
01:52:05Vedremo perché non può essere seguita la vaccinazione me.
01:52:10Ma questa vaccinazione diventa importante in
01:52:14previsione di una gravidanza e perché appunto sono
01:52:18delle infezioni che possono portare con un
01:52:21elevato rischio delle complicanze neonatali
01:52:25in corso di gravidanza e nel periodo dell'organo genesi.
01:52:29E non solo è
01:52:34indicata la vaccinazione per la Paziente in età fertile
01:52:39ma addirittura per addirittura cioè sarebbe consigliata anche per
01:52:45quegli adulti che nel contesto familiare vengono a contatto
01:52:49con la paziente e vedremo che anche la.
01:52:57Ehm nel periodo del puerperio in
01:53:00realtà è importante sottolineare la
01:53:05non copertura per alcuni aspetti addirittura eseguire
01:53:10la vaccinazione giusto doc addirittura
01:53:13prima del della dimissione del del puerperio.
01:53:17E i vaccini contro la MPR quindi morbillo parotite,
01:53:25rosolia e varicella contengono virus vivi attenuati
01:53:30quindi questo è il motivo per cui
01:53:33non possono essere somministrati in gravidanza,
01:53:36anche se quegli studi che riportano delle esposizioni accidentali
01:53:44in gravidanza,
01:53:45cioè donne che non sapevano di
01:53:47esserlo e che hanno fatto la vaccinazione e
01:53:51non hanno fatto registrare un aumento di aborti o
01:53:54di malformazioni e non hanno portato.
01:53:57Non so se a lei doc sia capitato delle interruzioni di gravidanza.
01:54:02In realtà dipende molto se queste
01:54:07queste donne sono arrivate a noi perché se sono arrivate
01:54:11a noi chiaramente non hanno interrotto
01:54:15la gravidanza ma è possibile che chi
01:54:19è stato intercettato prima e sia stato consigliato in
01:54:23quel senso abbia anche proceduto
01:54:27all'interruzione però ecco io posso dire che per
01:54:32persone che ho visto he e che già avevano anche in
01:54:37mano il foglio per
01:54:39he da presentare per l'interruzione della gravidanza.
01:54:43Dopo che son venuti a consulenza da me lo hanno buttato.
01:54:47Ecco perché appunto,
01:54:49la letteratura non riporta un rischio necessariamente aumentato.
01:54:54E lo stesso vale per la
01:54:56vaccinazione anti HPV che non è consigliata durante
01:55:01la gravidanza e perché non ci
01:55:03sono degli studi specifici sull'uso del vaccino
01:55:07in questa popolazione.
01:55:09Anche lì la la somministrazione accidentale
01:55:13non ha portato ad evidenziare un quello che
01:55:16è un aumento del rischio.
01:55:18Ehm allora voi avete
01:55:22già ascoltato ad esempio per quanto riguarda la rosolia e
01:55:26quelli che sono purtroppo gli effetti
01:55:28dall'aborto spontaneo alla morte in
01:55:31utero alle malformazioni quindi
01:55:33la sindrome della rosolia congenita e laddove contratta
01:55:37in gravidanza ecco che anche lì
01:55:41quindi non torniamo su questi aspetti
01:55:43però sappiamo che come l'infezione da morbillo e
01:55:48quindi la MPR siano
01:55:50indicate per l'appunto nella popolazione che che è
01:55:54suscettibile e soprattutto sentirete per
01:55:58quanto riguarda le malattie esantematiche come la
01:56:02varicella contratta nel periodo pre parto non sia dannosa
01:56:08solamente per il feto perché viene
01:56:10trasmessa più facilmente cioè quello che è.
01:56:14Settimane gestazionale avanzate passa più facilmente
01:56:17tendenzialmente noi diciamo con effetti meno
01:56:20dannosi vedi il CMV e ma nel
01:56:23caso della varicella può essere.
01:56:25Silvia scusa scusa eh
01:56:28viene segnalato che non vengono viste le diapositive,
01:56:32ma tu non stai proiettando diapositive.
01:56:34Le mie diapositive sono queste.
01:56:38Però io stavo introducendo questo.
01:56:42Ecco. Ecco, io ho capito per cui questa.
01:56:46Esatto, stavo parlando rispetto
01:56:49a questi che invece sono i vaccini in gravidanza.
01:56:52Okay.
01:56:53Okay. Perché quello che stavo
01:56:55dicendo precedentemente fa parte di ciò che è
01:56:59indicato dal Ministero della
01:57:01salute dell'Istituto superiore di Sanità.
01:57:04Cioè quelli che sono i vaccini consigliati prima di una gravidanza.
01:57:09E ricordiamo sempre che la le le pazienti dovrebbero
01:57:14fare un counseling preconfezionato cioè noi
01:57:17dovremmo sapere la paziente che è recettiva è varicella recettiva.
01:57:26Ecco poi nella Informazione
01:57:30infettivologia anamnestica del primo trimestre.
01:57:33Anche lì dovremo indagare questi aspetti però
01:57:36c'è uno screening che la pre gravidanza dovrebbe portare a sapere.
01:57:42Quindi vi stavo raccontando soprattutto della
01:57:45varicella che lì diventa un problema anche materno
01:57:49incontrarlo in prossimità del parto
01:57:51quindi ecco ritorno a dire a maggior
01:57:54ragione che dovremmo eseguire le vaccinazioni
01:57:58e che la gravidanza rispetto alle vaccinazioni dovrebbe
01:58:03essere almeno dopo un mese giusto?
01:58:05DOC sì.
01:58:07Sempre il il mese rispetto alla somministrazione.
01:58:12Sia per MPR che per papilloma.
01:58:16Sì, anche per la varicella.
01:58:19Un mese, almeno un mese dobbiamo dire alle pazienti.
01:58:22Sì però però se posso posso.
01:58:25Silvia Assolutamente doc.
01:58:28Allora dobbiamo ricordare che per alcuni vaccini tipo
01:58:36MPR e tipo la diciamo la varicella servono due dosi a distanza.
01:58:45È chiaro che tu parti dall'ultima dose a conteggiare il mese.
01:58:52Ok?
01:58:53Se una donna ha molta fretta e
01:58:57inavvertitamente quindi ha fatto
01:59:02la prima dose ma non ha tempo per aspettare,
01:59:06eventualmente si può
01:59:09anche dire dopo aver fatto la prima dose aspetta un mese e fai.
01:59:13Però bisognerebbe insistere per avere la copertura ottimale,
01:59:18cioè quella che deriva da due dosi.
01:59:20Ok.
01:59:21E guarda caso comunque sia per
01:59:24MPR che per varicella basta attendere quattro sei settimane,
01:59:30cioè l'intervallo tra una dose
01:59:32e l'altra può essere anche solo di quattro settimane.
01:59:36Quindi alla fine tra la prima dose
01:59:39e un eventuale avvio di gravidanza minimo due mesi due mesi.
01:59:43Ok, perfetto.
01:59:44Sì, questo è un aspetto importante.
01:59:46Perché? Ehm. Cioè, non si può
01:59:50appunto pensare di programmarlo 15 giorni prima del concepimento?
01:59:56Ecco. Cioè, serve una tempistica che non
01:59:58è lunghissima, però è precisa.
02:00:01Ecco, dall'ultima somministrazione questa
02:00:06è l'altro aspetto importante.
02:00:08Allora per quanto riguarda i
02:00:10vaccini che invece voi vedete per questo
02:00:12io iniziavo dalla da questa diapositiva l'anti influenzale la
02:00:18difterite tetano e la pertosse e noi conosciamo benissimo ormai
02:00:23le indicazioni delle maggiori società e
02:00:27soprattutto diciamo che veniamo anche dall'era del Comit dove
02:00:32l'introduzione di questa vaccinazione è
02:00:35stata molto difficile molto complicata perché
02:00:39sostanzialmente lo era il Comit dalle prime
02:00:42fasi di sviluppo anche dal punto di vista del trattamento.
02:00:47Ehm ecco
02:00:50se vogliamo eliminare questo discorso perché attualmente io direi
02:00:55doc che non viene preso in
02:00:56considerazione cioè noi rimaniamo
02:00:59alla antinfluenzale però il vaccino
02:01:01per il Comit attualmente.
02:01:04No non non viene
02:01:06non viene diciamo raccomandato si può fare ma non è raccomandato.
02:01:11Cioè se non.
02:01:12Quindi per questo non lo vedete scritto
02:01:14perché abbiamo superato fortunatamente quella fase
02:01:18però ecco nel periodo di
02:01:21Ehm considerato più a rischio invece l'anti influenzale,
02:01:27quello che viene consigliato e direi ormai doc,
02:01:31che il primo trimestre è stato un pochino sdoganato, anche no.
02:01:35Sì, sì, non si può fare in ogni epoca della gravidanza.
02:01:37Ecco perché questo
02:01:38è il problema sempre delle persone in gravidanza.
02:01:42E non si ricorda il fatto che la malattia sintomatica della gravida
02:01:47è superiore a quello che che poi sono i timori
02:01:51e il Co mi ha insegnato che ad esempio la gravida giovane ha
02:01:57una manifestazione dei sintomi tardiva
02:02:00rispetto alle altre categorie di popolazione e
02:02:04quindi alle volte può latenti Zare improvvisamente
02:02:07un quadro che fino ad allora non era così grave per
02:02:11non parlare poi di tutta la letteratura che
02:02:15ha documentato quelle che sono gli
02:02:17outcome ehm Sfavorevoli,
02:02:21legati soprattutto a parto pretermine e ricovero
02:02:26in una terapia intensiva.
02:02:27Questi sono i due outcome associati
02:02:30a una alla malattia influenzale o comunque delle vie respiratorie.
02:02:36Virale in gravidanza non tanto il basso peso alla nascita.
02:02:42Ehm e non tanto
02:02:46ehm le problematiche mal
02:02:49formative rispetto invece al parto pretermine e ripeto,
02:02:54il ricovero in terapia intensiva.
02:02:56Altro aspetto molto importante
02:02:59tanto che non so presso le vostre strutture,
02:03:02però qui la paziente che non desidera fare
02:03:06la vaccinazione per la pertosse
02:03:08e dovrebbe firmare un consenso di rifiuto.
02:03:12Perché? Perché l'impatto
02:03:15della non vaccinazione e il possibile Esito
02:03:18neonatale sono un dato di fatto e
02:03:23quindi poi la paziente cioè si documenta il fatto che è stata come
02:03:28da indicazioni ministeriali debitamente informata su questa
02:03:34vaccinazione perché io ho
02:03:36pensato nell'impostare questo questa presentazione
02:03:41a quelle che sono più che altro i
02:03:44tutte le domande che le pazienti fanno relativamente alla
02:03:48vaccinazione Se voi vi ricordate una delle
02:03:52domande era ma io mi sono vaccinata già per
02:03:57la pertosse tot tempo fa ma io ho avuto la
02:04:00gravidanza un anno e mezzo fa e mi ero già vaccinata
02:04:03per la pertosse ma devo portare il libretto con il titolo.
02:04:08C'erano pazienti che facevano il titolo anticorpale
02:04:13per la pertosse.
02:04:14E vedo la doc Eh sì quindi io
02:04:18credo che sia stata quotidianità questa roba qua.
02:04:23Nel momento in cui.
02:04:24Perché quando io ero in
02:04:26specialità non si vaccinano le pazienti per la pertosse
02:04:29cioè l'anno di introduzione non sono riuscito
02:04:32a trovarlo però non parliamo di anni e anni.
02:04:36DOC no no non sono
02:04:39tantissimi anni ma devo dire che poi ci sono stati
02:04:44come dire dei fenomeni
02:04:46Rebound che sono state quelle epidemie che ci
02:04:50sono state tra i lattanti di di di pertosse che hanno come
02:04:55dire un po incentivato eh noi medici a insistere e a far sì
02:05:04che insomma le donne
02:05:06si decidessero con prove alla mano che la pertosse nel lattante
02:05:12è estremamente pericolosa sì.
02:05:15Allora se ripartiamo un attimo dall'anti influenzale e
02:05:21quindi abbiamo detto prevenzione delle delle complicanze
02:05:26e nel periodo appunto stagionale eh
02:05:29l'immunità passiva e quelli che possono
02:05:32essere anche nel neonato le conseguenze dell'infezione.
02:05:36E è utile quindi
02:05:39dà una risposta anticorpale efficace nella mamma riduce
02:05:43i casi di influenza e nei neonati fino a sei mesi.
02:05:48È sicuro quindi l'altra domanda che pongono le mamme
02:05:52quindi gli studi osservazionale e
02:05:54randomizzati e non mostrano eventi avversi
02:05:58severi inattesi non effetti negativi sulla gravidanza,
02:06:02non anomalie congenite,
02:06:03perché poi la vaccinazione viene associata soprattutto
02:06:07a quelle che sono le anomalie congenite fetali.
02:06:10E vedete in questa casistica di un pochino di tempo
02:06:15fa americana 2 milioni di donne hanno ricevuto il vaccino e
02:06:21si sono verificati 26 eventi avversi cui erano
02:06:25quindi vedete reazioni
02:06:26nel sito di iniezione somministrazione sbagliate
02:06:30otto sintomi sistemici e tre aborti
02:06:33con una frequenza però che era quella della popolazione generale
02:06:37quindi tutto questo era stato
02:06:41evidenziato su 2 milioni di donne che avevano ricevuto il vaccino.
02:06:46Veniamo invece appunto a quello della pertosse
02:06:50quindi perché protegge il bambino che.
02:06:54Ehm.
02:06:55Eh?
02:06:57Su. Ehm ehm.
02:07:00Avevo imparato i numeri a memoria.
02:07:03Il numero di 80.000 neonati
02:07:06vengono visti nel periodo Stagionale, eh?
02:07:12Entro i primi giorni di primo mese di vita,
02:07:15primi mesi di vita per la pertosse.
02:07:18Di questi 15.000, se
02:07:20non vado errato anno ricevono una
02:07:23ospedalizzazione e mi pare che di questi
02:07:278000/15000 e sono quelli che possono manifestare una malattia in
02:07:34maniera grave quindi è sicuramente
02:07:37la la percentuale minoritaria su quello che è la.
02:07:43La percentuale totale
02:07:46dei bimbi che la possono contrarre però quando si manifesta
02:07:51è una malattia grave e
02:07:54è una malattia tra l'altro altamente contagiosa.
02:07:57Quindi vedete come un bambino può infettare il
02:08:0090% dei bambini con cui ha contatti.
02:08:04Ehm.
02:08:06Posso aggiungere Silvia.
02:08:08Certo.
02:08:09Allora ricordando una cosa importante perché noi pensiamo
02:08:14che la pertosse sia sempre una
02:08:15malattia infettiva appannaggio dell'infanzia.
02:08:18In realtà abbiamo potuto vedere che anche gli anziani possono
02:08:26prendere l'infezione da bordo e tella e quello che noi
02:08:32in realtà ignoriamo è che forme di bronchite persistente.
02:08:38O di tosse, diciamo.
02:08:42Stizzosa in una persona che non
02:08:47è appunto un bimbo può essere sinonimo di pertosse.
02:08:51Quindi noi possiamo avere delle epidemie intrafamiliari che
02:08:56iniziano magari anche da una
02:08:58persona anziana e che magari inaspettatamente vanno anche
02:09:01a colpire un bimbo piccolo e non il contrario.
02:09:06Esatto, Esattamente.
02:09:08Quindi sì sì non dobbiamo limitarlo all'epoca pediatrica.
02:09:14Ecco questo ehm qui,
02:09:17in questa ehm vedete lettera all'editore di circa
02:09:21dieci anni fa ve la porto perché qui venivano descritti vedete i
02:09:26pazienti sei decessi inferiori ai tre mesi
02:09:31vedete l'epoca gestazionale del parto l'età in giorni,
02:09:36quindi tutti inferiori ai tre mesi.
02:09:39E vedete che in tutti i casi
02:09:42non c'era l'immunizzazione quindi quello che si riporta
02:09:48è un qualcosa di di comprovato purtroppo sull'esito.
02:09:54È un vaccino sicuri sicuro allora
02:09:57quelli che sono gli studi osservazionali non portano
02:10:01a dire che si siano dimostrati eventi
02:10:04avversi o effetti negativi sulla gravidanza.
02:10:09Vedete in questo studio UK che andava proprio a sottolineare la.
02:10:15Ehm, come dire la safety, la la.
02:10:21La non pericolosità della vaccinazione delle gravide 20.000
02:10:27donne vaccinate al terzo trimestre di
02:10:30gravidanza con nessun evento avverso.
02:10:34E se mi vaccino quindi la domanda
02:10:37in gravidanza posso far male al mio bambino?
02:10:40La risposta quindi è no.
02:10:42Quelli proposti in gravidanza sono sicuri?
02:10:45Ah, volevo dire una cosa che una.
02:10:48C'erano pazienti.
02:10:50Allora noi iniziamo la vaccinazione da 28 settimane, giusto?
02:10:53DOC Sì.
02:10:55Ok, perché qui? Allora vi mando
02:10:57il PowerPoint modificato perché c'era un 27, ma è 28.
02:11:02Ve lo mando modificato.
02:11:03In realtà, considerando l'epoca che può essere del parto
02:11:08fino a 41 settimane arriviamo anche a 36, no? Doc.
02:11:12Sì, sì sì è successo più di qualche volta che io ho
02:11:17visto persone che non erano state
02:11:19vaccinate con procedura d'urgenza.
02:11:22Le ho fatte vaccinare A40A37 settimane.
02:11:26Partendo dal presupposto che soprattutto se avevano
02:11:29fatto la vaccinazione da piccola quella quella
02:11:33vaccinazione fatta a 37 settimane e prevedendo un parto
02:11:37a 40 41 rappresentava comunque anche una booster.
02:11:41Ok, quindi ecco ve lo ripeto ve
02:11:45lo rimando corretto ed alla 28.ª gravidanza in
02:11:49su e fino appunto avete sentito anche presso il
02:11:53termine ecco sono già stata
02:11:56vaccinata per la pertosse devo vaccinarmi quindi doc ecco Ehm.
02:12:04L'immunità per la pertosse è evanescente, giusto? Doc.
02:12:10Anche se una donna ha una
02:12:13gravidanza con un intervallo
02:12:17diciamo molto ristretto rispetto alla precedente,
02:12:20anche nella successiva gravidanza va vaccinata.
02:12:23Okay, quindi questo è una cosa che
02:12:26in un determinato periodo vi dico c'erano
02:12:29le pazienti che usavano le IgG nella seconda gravidanza e.
02:12:36Non non non ti dà attendibile.
02:12:39Esatto e quello che io ho compreso è
02:12:43che nei bambini vaccinati
02:12:48dopo i cinque anni si assiste a un calo, giusto?
02:12:51DOC Se ho capito bene.
02:12:53Sì, e di quella che è l'immunità per questo
02:12:56è. Si dice anche vaccino evanescente.
02:13:00Ok, ho fatto un richiamo per Tetano meno di cinque anni fa.
02:13:05È rischioso ricevere la vaccinazione?
02:13:08DOC No, no.
02:13:10Ok, perché anche questo arrivano con i libretti vaccinali, eh?
02:13:16Ecco, questo era uno studio.
02:13:21Vedete Jama Nella che andava
02:13:25a valutare quella che era
02:13:26l'associazione della vaccinazione per la pertosse
02:13:31con eventi acuti un outcome avverso
02:13:35tra le donne in gravidanza che avevano avuto in
02:13:40precedenza é una immunizzazione contro il tetano e vedete da
02:13:46questo studio che almeno non si evidenziavano delle percentuali
02:13:52per parto pretermine e bambino piccolo differenti
02:13:58rispetto a inferiore ai due tra I2E5 e superiore ai cinque.
02:14:05Ehm.
02:14:07Quindi vaccino ad ogni gravidanza.
02:14:10Se mi vaccino dopo
02:14:12il parto posso trasferire anticorpi protettivi allattando.
02:14:16Doc ma molto meno.
02:14:18Perché noi nel latte abbiamo le IgA.
02:14:22Sì, però però le IgA non sono diciamo l'unico braccio effettore.
02:14:31Eh, in realtà sarebbe meglio avere anche le IG.
02:14:36Che però sono poche.
02:14:38Esatto. E te le dà e te le da.
02:14:41Il vaccino fatto in gravidanza é proprio per quella famosa
02:14:46spremitura di immunoglobuline che
02:14:48avviene poco prima del parto ad opera placenta.
02:14:52Ok, é la pertosse,
02:14:56l'anti influenza, insieme possono fare male?
02:14:59No, a meno che non siano nello stesso braccio.
02:15:03Si cerca di fare una in un braccio e uno nell'altro braccio.
02:15:07Ecco, vedete che in questo caso sono state
02:15:12è una casistica che ha raccolto circa 38.000
02:15:17pazienti 8000 aveva erano gravidanze con la vaccinazione
02:15:23per la pertosse e
02:15:24per l'influenza nello stesso
02:15:27giorno e altre 28.000 in giorni differenti.
02:15:33Quello che si è visto è che tra i due gruppi non c'era differenza.
02:15:39Quindi la somministrazione concomitante
02:15:43non pone un rischio aumentato di reazioni
02:15:45avverse né per la mamma né per la gravidanza.
02:15:49Non so perché Doc non gliel'ho detto,
02:15:53ma era era a due voci.
02:15:56Anche adesso.
02:15:58No, no, dico qui io ho finito.
02:16:01Però non gliel'avevo anticipato che l'avevo fatto
02:16:04come domanda risposta perché mi sembrava.
02:16:06Ma ma ma ma ho percepito che era un interrogatorio.
02:16:10Esatto e quindi volevo chiedervi voi avete domande sulle
02:16:15vaccinazioni che non sono state le mie domande alla DOC che voi
02:16:20avete nel cassetto.
02:16:23O quelle che io ho fatto sono quelle che che rispondono anche
02:16:31ai vostri timori o quesiti.
02:16:34Sul virus respiratorio in quanto vaccinazione materna.
02:16:39C'è qualche novità?
02:16:40Eh sì allora io
02:16:43ho trovato della documentazione e
02:16:48circa questo aspetto perché se n'è parlato e se n'è parlato molto.
02:16:53e questo documento Francesca arriva proprio dal Consiglio dei
02:16:58Ministri lo vedete? Questo qua.
02:17:04Okay allora quello che che si era concluso è che esiste un
02:17:15è disponibile un vaccino per le donne in
02:17:17gravidanza recentemente approvato questo
02:17:21vedete che fa piano fa parte del
02:17:23piano questo documento di prevenzione vaccinale
02:17:262023 2025.
02:17:29E le associazioni come
02:17:31vedete raccomandano la somministrazione di una dose singola alle
02:17:35gravide tra 24 e 36 quindi non come la pertosse 28 36.
02:17:42E però quello che è l'aspetto applicativo non è ancora reale non
02:17:51so doc perché io ho letto in più punti che
02:17:55è stato approvato però
02:17:56non è ancora applicativo almeno qui da noi in Veneto.
02:18:00In alcuni Stati lo stanno usando nel nostro Paese,
02:18:06consci probabilmente del fatto che introdurre un altro vaccino in
02:18:11gravidanza prima che questo
02:18:15trovi applicazione diciamo abbastanza estesa.
02:18:20Dovranno passare ancora parecchi.
02:18:26Doveva passare parecchia acqua sotto i
02:18:28ponti e nel frattempo comunque fare
02:18:33la somministrazione degli anticorpi anti respiratorio iniziale
02:18:40al neonato e al lattante in epoca diciamo autunno inverno ha invece
02:18:50dato molta soddisfazione soprattutto alla Regione Veneto per
02:18:54il momento questo tipo di di
02:18:59diciamo pratica trova un riscontro maggiore e
02:19:05quindi io non lo so se
02:19:07da un punto di vista pratico gli organi preposti
02:19:12a decidere se passare direttamente dagli anticorpi
02:19:17monoclonali fatti al neonato e al lattante sarà diciamo
02:19:25come dire una netta spaccatura oppure
02:19:31verranno digitate per un po di tempo
02:19:34in attesa che prenda piede la vaccinazione?
02:19:37Voi sapete che proporre un
02:19:40vaccino a una donna in gravidanza non solo
02:19:43trova le pazienti probabilmente non d'accordo su tutta la linea,
02:19:50ma dovrà superare anche il vaglio dei professionisti stessi,
02:19:55sia medici di base che ginecologi.
02:20:00Quindi dovrà partire nel momento in
02:20:04cui il 16 si deciderà per una campagna vaccinale.
02:20:07Bisognerà prima fare un'opera di sensibilizzazione sui medici.
02:20:13Sì. Vedete qui questo è l'Istituto superiore di
02:20:17sanità rispetto a quello del Consiglio dei Ministri precedenti
02:20:21e dice vedete attualmente in Italia e
02:20:24in molti altri Paesi europei in
02:20:27gravidanza è ancora in fase di programmazione
02:20:30non è ancora disponibile nella pratica clinica routinaria.
02:20:33Esatto. Ma io vi ho spiegato i motivi anche.
02:20:37Noi in Friuli abbiamo qui Aviano le pazienti
02:20:40americane della base che le vaccinazioni le fanno in base.
02:20:44E loro quando fanno
02:20:45la pertosse fanno anche il virus respiratorio si.
02:20:49Ha in contemporanea.
02:20:51Sì appunto che dicevo che in alcuni paesi viene
02:20:55fatto e noi possiamo pensare che Aviano è USA.
02:21:00Sì sì sì.
02:21:04Okay, io volevo chiedere scusi.
02:21:08Ma ripeto Aviano è Aviano.
02:21:11Sì, sì infatti sono sganciate dal servizio sanitario.
02:21:15Loro hanno una loro Women's Clinic.
02:21:17Ne.
02:21:19Fanno in ospedale da noi con noi però per
02:21:23la parte diciamo deputata alle vaccinazioni la la fanno in base.
02:21:27Certo ma adesso io non non non lo so
02:21:32ma non mi informerò
02:21:33ma non è escluso che sia così anche alla base di vicenza.
02:21:37Sicuramente perché sono protocolli loro
02:21:41interni quindi sicuramente le loro sono molto
02:21:44come popolazione diciamo bendisposto al discorso.
02:21:47Cioè tendenzialmente ecco,
02:21:49le nostre gravide sono un po più scettiche, ecco.
02:21:54Certo, certo.
02:21:57Ma una volta mi ha chiesto ma se faccio il
02:22:00vaccino in gravidanza poi devo fare il bambino?
02:22:07Beh, devo dire che questo
02:22:10è questa è una domanda legittima, secondo me, eh,
02:22:15Però è anche vero che probabilmente queste
02:22:19mamme se parlano con le mamme italiane,
02:22:23le mamme italiane diranno eh ma il mio bambino invece ha fatto
02:22:28un altro vaccino perché lo chiamano
02:22:31così le mamme prima di essere dimesso dal nido?
02:22:34Oppure è stato chiamato dalla pediatria
02:22:38o dal pediatra perché venga fatto questo vaccino prima dell'Epoca.
02:22:43In realtà sono due cose diverse,
02:22:45perché un conto è vaccinare
02:22:47e un conto è fare una profilassi passiva.
02:22:49Beh, i neonati della base
02:22:51sono gestiti finché sono ricoverati dai nostri pediatri,
02:22:54quindi loro fanno le profilassi come i nostri neonati.
02:22:57L'unica cosa che fanno in più è il
02:22:59vaccino per l'epatite B alla nascita.
02:23:02Ah, okay. Eh sì,
02:23:05eh sì, è certo.
02:23:07Eh, vabbè, l'importante è che paghino.
02:23:14Doc Volevo chiederle una cosa particolare che ho trovato nel
02:23:20nel andarmi a rivedere questa questa presentazione e le.
02:23:24Il vaccino per l'epatite B
02:23:27a e il meningococco lo pneumococco in gravidanza.
02:23:31Sì allora eh sono fattibili anche se io io
02:23:41stessa ho trovato un po di resistenza perché mi son trovata
02:23:48una donna in gravidanza atomizzata che doveva che doveva fare?
02:23:55Eh il un richiamo del vaccino anti pneumococco e
02:24:02effettivamente la collega dell'igiene pubblica
02:24:05ha cercato di tirarmi avanti dicendomi beh
02:24:08glielo facciamo subito dopo che ha partorito.
02:24:12Nel senso che se
02:24:15proprio non è una cosa necessaria preferiscono non farla
02:24:19Però io ho sempre detto che si tratta di vaccini che possono
02:24:24essere tranquillamente fatti in gravidanza.
02:24:27E per esempio eh,
02:24:31è ovvio che nel caso della donna atomizzata.
02:24:36Non ho insistito più che tanto perché Perché era comunque una
02:24:41donna che l'aveva fatto già
02:24:43quindi non era proprio proprio scoperta.
02:24:46Allora ho detto va beh è inutile che stiamo qui a insistere
02:24:50tanto lo farà il richiamo qualche mese più
02:24:54in là ma comunque scritto
02:24:55tutto poi la donna l'ho mandata all'igiene
02:24:59pubblica e mi è tornata con il
02:25:01programma che l'igiene pubblica aveva fatto anche
02:25:04per vaccinarlo nel post partum.
02:25:07E questa è una cosa.
02:25:08Sappiamo poi che se per esempio una donna per
02:25:13motivi suoi deve assolutamente partire per un paese
02:25:20in cui c'è ehm c'è il rischio di acquisire infezioni meningococco.
02:25:27Che il vaccino anti meningococco può essere fatto.
02:25:32A me non è mai successo devo dire di di avere
02:25:37pazienti che in gravidanza abbiano
02:25:39fatto questa tipologia di vaccinazioni,
02:25:42però lei è su larga scala.
02:25:44Allora per allora devo dire che per
02:25:49il meningococco questo rischio è abbastanza limitato.
02:25:55Per lo pneumococco ci possono essere situazioni appunto,
02:26:00come nel caso che ho nei casi che ho avuto io di donne atomizzate
02:26:05in cui è necessario andare
02:26:07a vedere se c'è copertura anti
02:26:09pneumococco se non c'è copertura anti pneumococco e non è mai stata
02:26:13fatta la vaccinazione può
02:26:15essere proposta alla vaccinazione in gravidanza.
02:26:19Grazie Doc, ci sono domande su questo ambito.
02:26:28Ok, allora.
02:26:31Era una cosa al volo ma proprio una cosa prego Carlo
02:26:35cioè se la nostra donna comunque prima della gravidanza
02:26:40inizia il ciclo vaccinale,
02:26:42ad esempio per la varicella oppure per l'HPV,
02:26:47ma non lo completa come la considero dopo la gravidanza.
02:26:52Cioè ripeto,
02:26:53dall'inizio del ciclo vaccinale o faccio solo le dosi mancanti?
02:26:57Bella domanda.
02:26:58Allora, per quanto riguarda la varicella no,
02:27:03non è necessario riprendere
02:27:04il ciclo vaccinale perché è un virus vivo,
02:27:07attenuato, per cui è sufficiente
02:27:09fare la dose di richiamo dopo il parto.
02:27:12Per il vaccino anti HPV è una cosa un po diversa perché non
02:27:19è un vaccino vivo attenuato e
02:27:22quindi dipende molto da cosa ha fatto.
02:27:26Se ha fatto una dose sola se ne ha fatte due,
02:27:30se ne ha fatte due,
02:27:31allora a quel punto si può pensare di fare anche solo il richiamo
02:27:35dopo che ne ha fatta una si
02:27:38può si può meditare di ricominciare per la HPV.
02:27:45Grazie.
02:27:49Ok. Va bene.
02:27:53Allora Doc passiamo interrompere la condivisione ok.
02:28:00Allora io vi faccio vedere quello che avevo preparato, vedete?
02:28:09Sì.
02:28:11Quindi c'erano
02:28:12praticamente nell'ambito delle malattie esantematiche
02:28:17avevo incluso i virus minori malattia,
02:28:20mano, piede, bocca, cose del genere.
02:28:236 a 7 il virus
02:28:27la varicella ma a questo punto possiamo anche dire che ne abbiamo
02:28:31già parlato e infine avevo aggiunto
02:28:35questo argomento che trovo abbastanza interessante visto che siamo
02:28:40in apertura d'estate,
02:28:42che è quello delle virosi associate a febbri estive.
02:28:48Cosa volete sentire?
02:28:52Avete una preferenza?
02:28:55Facciamo questo che è carino.
02:28:58MH Ok, dai.
02:29:02Io lo trovo più stuzzicante.
02:29:05A me interesserebbe anche scusate.
02:29:07In bocca mani e piedi sapere qualcosa in più.
02:29:09Sempre se ci fosse tempo.
02:29:10Proprio perché di recente mi
02:29:11è capitato una gravida che ha contratto bocca,
02:29:15mani e piedi in gravidanza,
02:29:18presa, penso dalla sua, dalla sua bambina.
02:29:21Ecco allora se allora io direi di
02:29:26far così noi abbiamo fino a che ora Silvia Eh?
02:29:32Ehm, allora secondo me potremmo fare anche adesso.
02:29:37Vi chiedo perché abbiamo iniziato un pochino dopo.
02:29:41Dovrebbe essere le sei,
02:29:42però possiamo andare anche un pochino oltre sei, un quarto, 06:20.
02:29:48Allora sì.
02:29:50Allora facciamo così siccome io ho tenuto in
02:29:53buon conto tutto quello che non abbiamo perché in
02:29:58più di qualche lezione noi non siamo riusciti
02:30:01a parlare di tutto e quindi
02:30:04quello di cui non siamo riusciti a parlare io
02:30:08lo riprenderò con i casi clinici nel tirocinio.
02:30:13Per cui anche malattia mano piede bocca che ti anticipo già eh è un
02:30:20è un'infezione che raramente dà complicanze
02:30:25perché perché praticamente sono pochi
02:30:30i ceppi di virus e o virus che possono dare complicanze,
02:30:38miocardite o complicanze,
02:30:42diciamo a livello del sistema nervoso centrale,
02:30:45per cui comunque, siccome ho
02:30:48i casi clinici ve ne parlerò nel tirocinio se siete d'accordo.
02:30:53Va bene Doc. Grazie.
02:30:55Quindi a questo punto.
02:31:00Condividiamo partendo da qua che è già aperta.
02:31:07Vedete tutti.
02:31:09Sta via. Eccola. Perfetto.
02:31:13Allora dunque voi tutti avrete sentito parlare delle febbri
02:31:20estive per infettivologo, eh?
02:31:24Le febbri estive rappresentano
02:31:27Ho un oggetto di monitoraggio che inizia
02:31:30generalmente con maggio giugno e si conclude in autunno.
02:31:37Si tratta di infezioni che, quando sospettate,
02:31:42richiedono la compilazione di particolari
02:31:45schede che vanno inviate alla microbiologia,
02:31:48la quale procede a fare un pannello in
02:31:54cui sono incluse anche altre virosi oltre a queste
02:31:58e che appunto consentono di tenere sotto controllo e di monitorare
02:32:04bene la situazione.
02:32:06Teniamo presente che in parallelo a noi lavorano i veterinari,
02:32:13i quali devono occuparsi di
02:32:17tenere sotto controllo la situazione epidemiologica negli
02:32:21animali che adesso vedremo
02:32:23e chiaramente tenere sotto controllo anche diciamo i
02:32:30vettori che trasmettono queste infezioni
02:32:34quindi partiremo con il West Nile.
02:32:37Perché? Perché West Nile,
02:32:40a differenza degli ultimi tre,
02:32:42è una virosi che ha anche molti casi autoctoni.
02:32:49Mentre gli altri
02:32:50sono principalmente casi di
02:32:52importazione casi di importazione che però
02:32:56può succedere e come vedremo succede sempre più spesso di vedere.
02:33:02Allora come vedete questo è
02:33:07aspetta che sposto un pochino eccoci qua allora come
02:33:11vedete questa è diciamo la diffusione dell'AIDS.
02:33:18Aspetta un attimo perché non non lo vediamo albo ictus ed
02:33:23è raccolto dal diciamo dall'Agenzia europea
02:33:29di malattie infettive e veterinarie ed è.
02:33:34Vedete di marzo 2021 e qui si assisteva
02:33:38a una situazione acclarata vedete in
02:33:41questi stati di diffusione di questa.
02:33:45Allora albo ictus è la zanzara tigre per
02:33:49intenderci d'accordo quindi la zanzara tigre
02:33:52è responsabile della trasmissione con la sua puntura delle
02:33:57ultime soprattutto delle ultime tre.
02:34:00Mentre West Nile è soprattutto ad opera del genere Culex zanzara.
02:34:07Quindi vediamo situazioni in
02:34:09cui appunto nei paesi soprattutto nordici o non c'erano dati o era
02:34:16addirittura assente.
02:34:17Questo era il 2021 e questo invece è aprile 2026.
02:34:21Vedete come la situazione si è ampliata.
02:34:26Quindi la zanzara tigre ha una diciamo
02:34:32emigrata anche lei ed è
02:34:34molto più diffusa di quanto non lo fosse nel 2021.
02:34:39Questa invece è la Culex Culex,
02:34:43che è principalmente responsabile della trasmissione del West Nile.
02:34:51E vedete che questa è estremamente più diffusa rispetto all'albo.
02:34:58Questo significa che West Nile ci deve
02:35:02ovviamente mettere in allerta,
02:35:05eh, a maggior ragione perché è presente in quasi tutta Europa,
02:35:10oltre che ovviamente anche in Africa.
02:35:14Allora qui vi riporto i casi di virosi che sono stati
02:35:21segnalati al 9 giugno 2026
02:35:25quindi dal primo al 31
02:35:29maggio dal 1.º gennaio al 31 maggio il sistema di sorveglianza.
02:35:33Ecco allora ci sono due sistemi di sorveglianza
02:35:37c'è un sistema di sorveglianza integrato che lavora tutto
02:35:40l'anno e c'è un sistema di sorveglianza invece specifico che
02:35:45lavora principalmente quando è
02:35:48il periodo di maggior diffusione delle zanzare.
02:35:51Quindi dal 1.º gennaio al 31 maggio
02:35:542026 il sistema di sorveglianza nazionale dell'Istituto
02:35:58superiore di sanità cosa ha riferito?
02:36:01155 casi confermati di Deng,
02:36:04però tutti legati a viaggi all'estero, nessun decesso,
02:36:1113 confermati di Chikungunya sempre importati e nessun decesso.
02:36:18Tre casi di Zika.
02:36:20E questo insomma, diciamo,
02:36:24mi piace un po meno.
02:36:26E comunque anche questi,
02:36:27tutti associati a viaggi all'estero.
02:36:31In maggio sono stati già segnalati due casi autoctoni di West Nile,
02:36:38in Sardegna e in Campania.
02:36:41Mi pare un signore di sessant'anni e un signore di 70.
02:36:45Però è anche vero che è adesso che West Nile
02:36:49tende a aumentare, diciamo di incidenza,
02:36:54perché appunto le zanzare trovano maggior diffusione e
02:36:58quindi chiaramente è già comunque scattato l'allarme.
02:37:02E questo sistema di sorveglianza specifico
02:37:05come vedete va dal 1.º giugno al 31 ottobre.
02:37:08Allora io ho incluso le febbri estive
02:37:14tra le malattie esantematiche Perché?
02:37:18Perché quasi tutte possono associarsi a un rash cutaneo.
02:37:24Però c'è sempre qualcosa che può
02:37:28indirizzarci di più verso l'una o verso l'altra.
02:37:31E per esempio vedete che West Nile che
02:37:34è quello che interessa la Pianura Padana eccetera eccetera.
02:37:39Se si associa anche a disturbi diciamo gastroenteriti,
02:37:45oltre a dare disturbi diciamo articolari e dolori diffusi,
02:37:51cosa che è abbastanza simile anche alla Dang,
02:37:57però nella Dang sono molto molto più diciamo invalidanti i disturbi
02:38:04articolari con dolore cefalea retro auricolare che può
02:38:09dare anche il West Nile.
02:38:11E anche Chikungunya.
02:38:13Però nella Dang c'è principalmente l'aspetto
02:38:17diciamo emorragico a livello cutaneo.
02:38:20Oltre al rash si comunica invece a un rash pruriginoso e quindi
02:38:26avere un rash pruriginoso ci deve fare più
02:38:29pensare al chikungunya piuttosto che a West Nile.
02:38:33E ovviamente non accade perché non è emorragico.
02:38:37Però Chikungunya dà anche gonfiore articolare.
02:38:41Questo per dire cosa?
02:38:44Essendo infezioni che hanno molti segni in comune,
02:38:49chiaramente chi c'è la microbiologia le fa proprio in un pannello.
02:38:56Fermo restando che bisogna dare anche informazioni sui
02:38:59viaggi che precedentemente queste persone
02:39:02che stiamo indagando possono aver fatto.
02:39:04Zika invece è molto più soft si può presentare come un influenza.
02:39:12Quindi Febbre, cefalea e i dolori sono più di tipo muscolare,
02:39:19quindi sono delle delle mie algie,
02:39:23mentre negli altri casi sono
02:39:24principalmente disturbi alle articolazioni.
02:39:29Allora per passare a quello che è
02:39:32un problema nostro e cioè il West Nile è
02:39:36appunto appartiene appartenente cioè
02:39:41fa parte della famiglia dei Flavi divide.
02:39:44E vabbè è di origine africana e motivo per cui si chiama
02:39:48West Nile è diffuso praticamente ovunque.
02:39:54Vediamo in questo in questa mappa del 2023,
02:39:58sempre dell'Istituto Superiore di Sanità,
02:40:01vedete come noi in Pianura Padana siamo
02:40:05molto interessati e teniamo presente che questo è
02:40:10un dato che emerge da
02:40:14indagini che hanno fatto anche
02:40:18i veterinari nei vettori negli animali oltre che.
02:40:22I medici nell'uomo.
02:40:25E un altro diciamo un'altra popolazione che
02:40:30è stata oggetto di screening
02:40:32è stata quella dei donatori asintomatici cioè andando
02:40:35a vedere chi ha una sierologia positiva.
02:40:39O addirittura anche avendo fatto
02:40:41a tappeto delle delle Nat cioè delle
02:40:45indagini di di biologia molecolare
02:40:49ecco i serbatoi del virus West Nile sono
02:40:54uccelli selvatici ovviamente
02:40:57le zanzare che sono principalmente Culex.
02:41:01E l'uomo si infetta attraverso la puntura ovviamente se loro
02:41:06sono a loro volta infettate ci possono essere.
02:41:11trasmissione trasmissioni legate ai
02:41:14trapianti d'organo le trasfusioni e anche
02:41:17può esserci la trasmissione materno fetale.
02:41:20Non si trasmette da persona a persona per cui
02:41:24non c'è trasmissione interpersonale
02:41:27e oltre all'uomo possono essere interessati anche altri
02:41:32mammiferi.
02:41:33E direi che principalmente sono interessati gli equini,
02:41:37ovviamente, quindi i cavalli eh,
02:41:40anche se appunto anche altri animali domestici
02:41:44e non possono essere infettati incubazione.
02:41:48Due 14 giorni e molte persone si infettano
02:41:55ma non hanno sintomi e i casi sintomatici rappresentano il 20%.
02:42:01Come abbiamo visto possono essere abbastanza vaghi come
02:42:05sintomi però rispetto agli
02:42:07altri c'è l'interessamento gastroenterico,
02:42:10poi buona parte delle persone guarisce
02:42:14spontaneamente senza particolari problemi.
02:42:18E e chiaramente quello che
02:42:22fa un po pensare che ci possiamo trovare di fronte a un West Nile
02:42:27è che sono arrossati gli occhi e appunto
02:42:31anche qui vengono riferite cefalee retro orbitale.
02:42:37Chiaramente gli anziani i debilitati,
02:42:40possono avere complicanze maggiori.
02:42:43E quali sono principalmente l'uno per 100 delle persone,
02:42:49specialmente anziani o debilitati,
02:42:52può andare incontro a febbre alta,
02:42:54forte mal di testa e disturbi neurologici che chiaramente devono
02:43:00far pensare a forme di localizzazione dell'encefalo.
02:43:06E vediamo che l'encefalite può,
02:43:09in un caso su 1000 anche.
02:43:12Portare a complicanze che
02:43:18chiaramente sono principalmente di tipo neurologico.
02:43:22La diagnosi allora è importante,
02:43:26è cercare gli anticorpi.
02:43:28Però teniamo presente che gli anticorpi in una persona
02:43:32immunizzata possono essere anche
02:43:35relativi a una pregressa infezione,
02:43:38per cui non sempre,
02:43:40a meno che non ci siano le IgM oltre che le IgG, sono diagnostici.
02:43:45È invece importante
02:43:47raccogliere abbastanza rapidamente su sangue urina
02:43:52e saliva del del diciamo dei campioni su cui fare
02:43:58la ricerca con PCR dell'RNA che ovviamente va fatta nei casi
02:44:04a interessamento del sistema nervoso centrale anche su liquor.
02:44:09Tenendo presente che é laddove
02:44:14non ci sia un riscontro positivo inizialmente,
02:44:18ma ci sono tutti o più indizi che possa trattarsi
02:44:24di West Nile é può essere necessario ripetere
02:44:28a distanza di una settimana dieci giorni di nuovo i test.
02:44:33Allora non esiste un vaccino per l'uomo,
02:44:37anche se ne abbiamo sentito parlare.
02:44:40Esiste il vaccino per i cavalli, eh?
02:44:44E quindi è un vaccino di che?
02:44:47Attualmente è solo di interesse veterinario.
02:44:51Ma comunque io credo che non passerà molto tempo che noi
02:44:55a breve avremo anche il vaccino per l'uomo e potrà
02:45:00essere o un ricombinante o un vaccino a m-RNA.
02:45:05Quindi tutto scusate.
02:45:09Aspetta che vado alla precedente.
02:45:12Quindi tutto é in termini di prevenzione,
02:45:17dipende da creare barriere
02:45:20che impediscano le punture che
02:45:23avvengono soprattutto all'alba e al tramonto.
02:45:26Zanzariere cercare di non avere
02:45:29acqua stagnante in terrazza, in giardino,
02:45:32cambiare le ciotole degli animali e
02:45:35ovviamente cercare di non tenere
02:45:39l'acqua delle piscine che che possiamo avere in
02:45:43giardino esposte proprio perché rappresentano.
02:45:49Zone di replicazione delle zanzare.
02:45:54Anche dal punto di vista terapeutico
02:45:57non abbiamo una terapia specifica quindi
02:46:00si tratta di terapie di supporto e ovviamente ospedalizzato
02:46:06i pazienti più gravi in gravidanza.
02:46:09Ecco allora io vi porterò anche qualche
02:46:12caso clinico però sembrerebbe che per quanto
02:46:17riguarda West Nile non ci fossero
02:46:21eventi che interessano il feto e anche se
02:46:27sono virus che stiamo studiando da poco tempo
02:46:30e non sappiamo se riusciremo a lungo
02:46:32termine a escludere del tutto che possano
02:46:35avere effetti teratogeni sul feto.
02:46:39Allora io di questi,
02:46:42se volete ne parlerei in tirocinio. Andiamo oltre.
02:46:47Va bene, va bene DOC.
02:46:51Allora ci comunica.
02:46:53Allora come abbiamo visto,
02:46:54i casi di Chikungunya sono principalmente casi di importazione.
02:47:00Ha un incubazione sempre di un sette dieci giorni,
02:47:04mediamente con febbre e dolori
02:47:07articolari che chiaramente limitano i movimenti.
02:47:13Infatti ci comunica in
02:47:15lingua swahili significa ciò che curva o contorce,
02:47:19che è proprio anche una caratteristica della danza.
02:47:22Perché se ricordate bene quando abbiamo studiato
02:47:27quando si parlava di Deng si parlava di malattia delle ossa rotte.
02:47:33Quindi ecco che si assomigliano un po.
02:47:38Sotto questo profilo,
02:47:39però Chikungunya un po meno di Deng e altri sintomi.
02:47:45Come vedete anche le mie algie anche qui il mal di testa,
02:47:50la stanchezza e il rash cutaneo.
02:47:53Questo dolore alle articolazioni può
02:47:56avere anche un decorso protratto e chiaramente.
02:48:01Eh qui bisogna avvisare
02:48:06anche chi per qualche motivo ha contratto questa infezione,
02:48:10perché i dolori articolari possono durare a lungo.
02:48:15Ci comunica Come abbiamo visto,
02:48:18è invece trasmessa principalmente da zanzare della famiglia Aedes e
02:48:28quindi la zanzara tigre
02:48:30è un altro virus però appartenente ad un'altra famiglia
02:48:35degli del diciamo dei toga virile e che sono Alfa virus.
02:48:39Allora. È stato fatto uno studio osservazionale come vedete in
02:48:47questo articolo e questo ha
02:48:51previsto l'osservazione di 653
02:48:56madri e di 246 casi controllo,
02:49:0373 hanno avuto un'infezione sintomatica da Chikungunya e
02:49:10173 non hanno avuto febbre e neanche ci comunica.
02:49:18Durante la gravidanza non è stato osservato nessun evento avverso.
02:49:24Però, come vi avevo detto,
02:49:26analogamente al ehm al diciamo a quanto detto in precedenza,
02:49:32per il West Nile non si può escludere,
02:49:36a lungo andare che ci possano essere complicanze.
02:49:39Una delle cose però che caratterizza ci comunica è
02:49:43che il rischio di infezioni perinatali per
02:49:48madri che si infettano sette giorni prima del parto
02:49:52può esporre questi
02:49:54neonati a infezioni soprattutto del sistema
02:49:58nervoso centrale subito dopo la nascita.
02:50:03Eccolo qua.
02:50:05Vedete qui sono stati descritti casi di
02:50:11encefalite e e e casi diciamo di infezioni anche.
02:50:21Del sistema nervoso centrale però
02:50:25senza necessariamente arrivare alla alle
02:50:28forme più severe di encefalite.
02:50:31Allora della gang a a proposito per Chikungunya inutile
02:50:39che eh sì non c'è né terapia specifica nel vaccino
02:50:43per la Dang che come
02:50:45abbiamo visto è una infezione sempre di importazione.
02:50:51Esiste invece un vaccino.
02:50:53che è autorizzato in Italia e ed è un vaccino
02:50:58vivo attenuato che si somministra in
02:51:02due dosi a distanza di tre mesi per via sottocutanea.
02:51:05È destinato a individui dai quattro
02:51:08anni in su e non occorre fare nessun
02:51:10test sierologico per documentare la pregressa immunità o meno.
02:51:16Copre tutti e quattro i sierotipi della dang del virus della Dang.
02:51:22E già una prima dose dà una protezione dell'80%,
02:51:27per cui se una persona deve partire in tempi rapidi, vedete,
02:51:31si può anche pensare di vaccinarlo
02:51:33almeno con una dose prima che parta.
02:51:35E poi chiaramente è utile completare il ciclo,
02:51:39anche se magari non lo possiamo fare prima della partenza.
02:51:45A chi è indicato farlo?
02:51:48Alle persone che fanno viaggi in
02:51:50aree Tropicali ed endemiche e che magari devono sostare
02:51:56in quei luoghi da tre settimane in più e più.
02:52:02Oppure persone che fanno viaggi ricorrenti.
02:52:05Si tratta di un vaccino per il quale è necessario un ticket.
02:52:12Non è completamente gratuito.
02:52:14Ecco, purtroppo non lo possiamo fare alle donne in gravidanza.
02:52:19Quindi Silvia è. Facente
02:52:22parte del gruppo dei vaccini con virus vivi
02:52:26attenuati che o si fanno prima o si fanno dopo la gravidanza.
02:52:31Ehm ok. E ovviamente non si può fare neanche in allattamento,
02:52:38così come non si può
02:52:39fare agli immuno compromessi o immunosoppressori,
02:52:42sempre per quello che si è detto prima.
02:52:45Mica Zika.
02:52:49L'ho toccato con mano.
02:52:50Quindi il fatto che ci siano stati quei due casi, insomma,
02:52:55anche se di importazione,
02:52:57mi lascia sempre un po perplessa,
02:52:59perché per questo virus è possibile la trasmissione interpersonale.
02:53:03E dire anche anche questo è un virus trasmesso da artropodi,
02:53:12zanzare e i sintomi sono nel 20% dei casi rash cutaneo,
02:53:17dolori articolari e congiuntivite.
02:53:20Purtroppo è un virus neurotipico e teratogeno.
02:53:25I suoi effetti principali.
02:53:27Come vediamo, questa è una un'immagine di un cervello,
02:53:32di un di un feto e sono
02:53:37la microcefalia congenita che è
02:53:39secondaria alla distruzione del parenchima cerebrale.
02:53:43La sindrome di Barrè,
02:53:45la mia lite e la meningite encefalite.
02:53:49Allora quello che è importante sottolineare per questo virus è che
02:53:56ha due differenti meccanismi con i
02:53:59quali causa il danno neurologico.
02:54:03Perché?
02:54:04Perché l'infezione durante il primo trimestre ha un
02:54:08potenziale effetto sulle cellule progenitrici dei neuroni e
02:54:13quindi ovviamente distruggendo i neuroni
02:54:18causa delle importanti perdite di sostanza dell'encefalo.
02:54:24Mentre l'infezione tardiva in gravidanza è associata con infezioni,
02:54:30meningite e ischemiche del cervello, per cui,
02:54:35di riffa o di raffa,
02:54:37ha la possibilità di fare sempre danni seri.
02:54:42Ecco qual è, qual è,
02:54:46diciamo quali sono i problemi di questo di questo virus allora
02:54:50intanto la puntura di zanzara è la trasmissione principale
02:54:55però abbiamo la trasmissione materno fetale che vedete ha
02:55:00un'incidenza di 2,93 per 1000 nati vivi nelle zone endemiche.
02:55:05È un'infezione che si si può trasmettere attraverso i rapporti
02:55:10sessuali attraverso le trasfusioni di sangue
02:55:13ed emoderivati e il trapianto d'organo.
02:55:17Quello che è importante è che è stato
02:55:20trovato su sangue, urina, saliva,
02:55:23liquido seminale, secrezioni genitali femminili,
02:55:28liquor, ovviamente liquido amniotico e latte materno.
02:55:33Questo è un bimbo che ho visto io,
02:55:37è un bambino, è un secondogenito nato a Cuba da mamma cubana.
02:55:42La mamma ha trascorso i primi.
02:55:44Sposata con un italiano,
02:55:46ha trascorso i primi mesi di gravidanza nel suo paese di origine.
02:55:50Quando io l'ho visto, questo bimbo aveva una
02:55:53microcefalia e una tetraparesi spastica
02:55:57e sappiamo con certezza che durante la sua permanenza
02:56:03a Cuba all'inizio della gravidanza,
02:56:06ha contratto l'infezione da Zika con rash
02:56:09cutaneo e febbricola tra 07:12 settimane,
02:56:13che è stata confermata Sierra logicamente a Cuba.
02:56:17A dodici mesi il bimbo aveva bassi livelli di Gigi.
02:56:25Vedete, l'RNA era già negatività sia su sangue che suina,
02:56:31ma i suoi danni li aveva già fatti e quindi
02:56:34probabilmente il sistema immunitario del bimbo l'aveva
02:56:37già anche reso innocuo.
02:56:39Non non c'erano disturbi uditivi e neanche disturbi della rete,
02:56:45né danni alla retina.
02:56:46Però un bambino praticamente con un
02:56:50gravissimo ritardo dello sviluppo cognitivo e motorio quindi
02:56:55devo dire che è stato veramente sì vedere con mano cosa
02:57:02può fare questo virus è stato veramente brutto.
02:57:06Ecco quello che è importante ricordare è
02:57:09e questo è importante ragazzi per
02:57:13anche i consigli che
02:57:15vanno dati a queste coppie a queste mamme perché.
02:57:21Il rischio di infettarsi con
02:57:25Zika avviene perché si viaggia o si soggiorna
02:57:28come abbiamo visto in luoghi dove il virus è
02:57:32endemico e avendo rapporti sessuali
02:57:36non protetti in aree endemiche si può
02:57:39acquisire l'infezione anche senza saperlo,
02:57:42é ovviamente é la diagnosi
02:57:46si fa cercando con con PCR l'RNA del virus su siero sangue urina,
02:57:56possibilmente nei primi 14 giorni di malattia.
02:58:00Test sierologici ovviamente necessitano
02:58:04anche di conferma con test di
02:58:06neutralizzazione e si fanno generalmente
02:58:09quando c'è già la clearance del RNA,
02:58:12quindi dopo i 14 giorni di malattia.
02:58:15Ecco, questa è la cosa importante
02:58:18per il ginecologo e per infettivologo.
02:58:21Ricordare che la persistenza di RNA nello
02:58:24sperma è stato documentato per sei mesi,
02:58:28quindi é nella diciamo nell'opera di prevenzione questo
02:58:37è bene ricordarlo.
02:58:39Perché? Perché a parte
02:58:43proteggersi contro le zanzare e abbiamo visto come i maschi.
02:58:50Dovrebbero avere rapporti sessuali protetti per
02:58:53sei mesi dopo l'esordio dei sintomi o la potenziale esposizione,
02:58:58per cui non è detto che abbiamo visto sia asintomatica,
02:59:03per cui se ci sono stati dei fattori
02:59:05di rischio può essere stata può
02:59:08esserci stata l'esposizione anche del tutto asintomatica,
02:59:12ma il virus presente nello sperma e abbiamo
02:59:15visto per sei mesi per le femmine i
02:59:18rapporti sessuali protetti per
02:59:20otto settimane dopo l'esordio dei sintomi
02:59:23o la potenziale esposizione,
02:59:25Ma chiaramente questo riguarda la femmina per quanto
02:59:31riguarda l'eventuale possibilità di
02:59:33concepimento da un maschio infetto
02:59:36a una femmina non infetta chiaramente.
02:59:40Abbiamo visto come la possibilità che si verifichino infezioni è
02:59:46molto protratta e e quindi bisogna dare i
02:59:50consigli giusti evitare di possibilmente di viaggiare
02:59:55in zone endemiche.
02:59:56Durante la gravidanza.
02:59:58Allora io questa diapositiva che immaginavo
03:00:03sarebbe stata l'ultima conclude un po tutto
03:00:08questo excursus che abbiamo fatto di tutti
03:00:12questi microbi che in qualche modo possono non solo
03:00:17quelli che abbiamo appena trattato ma abbiamo visto quante quante
03:00:22infezioni possono in qualche modo riguardare
03:00:25sia la donna che il prodotto del concepimento.
03:00:28Quindi qui in
03:00:30realtà guardandola soprattutto dalla
03:00:34parte del dell'embrione e del feto.
03:00:37È fondamentale riuscire ad arrivare al traguardo
03:00:41in un modo o nell'altro,
03:00:44senza contrarre possibilmente queste bestiacce che possono
03:00:49in qualche modo interferire
03:00:51con il normale decorso della gravidanza.
03:00:55Ecco, io.
03:00:56Oh, se volete procediamo con qualche altra cosa.
03:01:01Intanto direi che ricordiamoci perché
03:01:05proprio l'anno scorso mi fu mandata una una signora
03:01:11in gravidanza che si presentava proprio con un rash
03:01:15cutaneo che era un rash cutaneo un po strano,
03:01:21ma non ricordava in realtà nessuna infezione specifica e
03:01:28guarda caso anche il suo compagno aveva
03:01:30avuto una forma simile non molto
03:01:34tempo prima due due
03:01:38due ragazzi che abitano diciamo
03:01:42nella provincia di Padova per cui non non in
03:01:46città ma possibilmente anche esposti
03:01:49a punture di zanzara insomma morale
03:01:51della favola avevano contratto tutti e
03:01:53due West Nile quindi
03:01:56è anche di questo caso parleremo
03:02:00durante il tirocinio però questo per
03:02:02dire che dobbiamo tener presente
03:02:06che esistono anche questi virus che finora magari non avevamo
03:02:10per niente considerato.
03:02:13Allora. Siete stanchi?
03:02:25Vediamo cosa dite.
03:02:30Volete che riprendiamo ciò che non abbiamo fatto
03:02:33in tirocinio? Su, su.
03:02:41Dai, tenete duro.
03:02:44Allora facciamo qualcos'altro.
03:02:48Facciamo il tirocinio.
03:02:52Come pensavate di organizzare questa parte?
03:02:55Allora qui. Giusto per capire Ecco,
03:02:57così sappiamo anche renderci conto meglio.
03:03:00Allora il tirocinio sarà una
03:03:02simulazione di un'attività ambulatoriale quindi avremo
03:03:08i dati che sono stati portati.
03:03:13Cioè quello che é quello che la persona che è venuta in
03:03:18consulenza aveva con sé che cosa è stato
03:03:21chiesto e che cosa è il
03:03:23risultato e che fine ha fatto il suo bambino.
03:03:26Quindi sono dei casi nel Ovviamente nel caso specifico quando
03:03:33diciamo le persone sono venute
03:03:37a fare il tirocinio che cosa che cosa
03:03:42succedeva nella maggior parte dei casi che venivano sentivano
03:03:46le domande che venivano fatte ma alla fine non sapevano
03:03:49come andava a finire perché tirocinio finiva là.
03:03:52Mentre questo tirocinio
03:03:54io lo trovo molto più accattivante fatto così perché sappiamo
03:03:58anche che cosa abbiamo trovato e che fine
03:04:02ha fatto non solo il soggetto che abbiamo visto,
03:04:05ma anche il suo piccolo.
03:04:07Quindi ci svela chi è l'assassino.
03:04:10Esatto. E sono diciamo che siamo
03:04:13come in un romanzo di Agatha Christie.
03:04:19Beh, la Doc è una vera Sherlock Holmes.
03:04:23Comunque non molla.
03:04:26Ecco, allora se volete facciamo mano piedi, bocca.
03:04:31Mi sembrava di interesse.
03:04:34Facciamo.
03:04:35Sì, sì io ho.
03:04:39Abbiamo ricoverato ieri una paziente
03:04:41con un ritardo di crescita che però
03:04:44aveva già avuto nella gravidanza precedente e lei aveva avuto
03:04:48tutta una serie di consulenze perché il bambino
03:04:53a scuola nel primo trimestre aveva
03:04:55avuto la bocca mano piedi con sintomatologia e
03:04:59lei l'aveva presa documentata su sangue e feci.
03:05:04Bene allora cominciamo comunque con queste
03:05:10due infezioni che ci sono
03:05:12particolarmente care eh perché
03:05:17in realtà nessuno mai le considera ma ci sono.
03:05:21Allora eh?
03:05:23HH sei sei.
03:05:26È un virus ubiquitario,
03:05:29potenzialmente nevrotico, di cui
03:05:33esiste una variante A e una variante B che è prevalente.
03:05:37La sua riserva è principalmente la saliva e l'agente eziologico
03:05:45è l'agente eziologico della 6.ª malattia,
03:05:48che si chiama anche esantema.
03:05:49Su UM ha un picco di incidenza
03:05:52nei bambini piccoli tra tre mesi E24E2 anni.
03:05:57È stato isolato comunque anche da saliva oltre,
03:06:01come abbiamo detto, in riserva nella saliva,
03:06:03ma è stato isolato anche dal tratto genitale femminile,
03:06:06dalla placenta, dal sangue cordonale, da liquor.
03:06:10Ovviamente è un neurologo ed è possibile
03:06:15la trasmissione verticale con un'incidenza di 1/100.
03:06:20Ovviamente nel caso di infezione Materna.
03:06:25Il neonato è per lo più asintomatico.
03:06:29Eh, vi farò vedere Poi un caso
03:06:33a sette anche è un virus ubiquitario,
03:06:37quindi è sempre un herpes.
03:06:38Scusate, noi non vediamo le slide,
03:06:40non so se non le vedete.
03:06:42No, io no, neanche tu.
03:06:44Silvia No, io lo ascoltavo,
03:06:46vedevo che andavo a cliccare.
03:06:48Aspetta, aspetta, allora hai fatto bene a dirlo.
03:06:51No, pensavo come io prima che
03:06:53le facesse che stava stesse intanto parlando.
03:07:08Eccole.
03:07:12Allora procedo.
03:07:14Sì sì.
03:07:15Va.
03:07:16Beh allora.
03:07:17Eravamo qui.
03:07:18Eravamo qui. Allora adesso vedete tutto.
03:07:23Sì, sì.
03:07:24Perfetto allora a sette allora mentre questo
03:07:29è un herpes virus sei Poi c'è l'herpes virus sette allora.
03:07:36Hmm, è un virus,
03:07:38anche questo ubiquitario, a riserva anche questo,
03:07:43soprattutto nella saliva ed
03:07:46è e provoca dei rash cutanei aspecifici.
03:07:50È l'agente eziologico della pitiriasi rubra.
03:07:54È un rash cutaneo pruriginoso in queste persone o. Ecco un'altra.
03:08:04Allora è l'agente eziologico di queste di questi rash cutanei,
03:08:09però spesso in gravidanza dà anche degli dei.
03:08:16Gli incrementi isolati delle transaminasi,
03:08:20quindi AST e ALT possono risultare elevati e andando
03:08:26a cercarlo lo troviamo quindi vedere
03:08:29una donna con in
03:08:31gravidanza con un rash cutaneo, principalmente all'addome.
03:08:35Se è pruriginoso
03:08:37e ha le transaminasi un po
03:08:40mosse deve far pensare sempre alla cacca V7.
03:08:44Anche lui è stato isolato,
03:08:47oltre che da saliva su sangue e tratto genitale femminile.
03:08:51Ad oggi non abbiamo dimostrazione
03:08:54che sia trasmissibili trasmissibile
03:08:57per via verticale,
03:08:59quindi non ci sono casi in
03:09:00cui abbiamo documentato eppure abbiamo tanto
03:09:02cercato è vero abbiamo tanto cercato allora.
03:09:12Quindi tutti e due questi virus possono essere isolati con
03:09:17PCR da leucociti su sangue e anche da cellule mieloide.
03:09:22Ovviamente sempre con PCR abbiamo
03:09:25visto anche saliva e tratto genitale.
03:09:28Ecco, vedete questa è un un esempio di eruzione diffusa abbastanza
03:09:37specifica però in questi pazienti dobbiamo andare a cercare
03:09:43la famosa chiazza madre e trovare questa cosa qui
03:09:49per esempio per il dermatologo non serve
03:09:52neanche fare l'esame perché
03:09:56è abbastanza diagnostico ma e
03:09:59questo ovviamente anche anche noi oramai siamo
03:10:03in grado di conoscerlo su questa base.
03:10:06Questo invece vedete è un bambino con la 6.ª
03:10:10malattia con esantema subito vedete che
03:10:13ha questo rash che è abbastanza vivido e anche acceso, però.
03:10:21Che caratteristiche ha questa esantema?
03:10:23Subito? Chi ha bambini piccoli o ha avuto bimbi se lo ricorda.
03:10:27Da Questa malattia è
03:10:30caratterizzata da tre giorni di febbre alta in cui
03:10:34tutto sommato il bambino non ha particolari sintomi,
03:10:39a parte quando ha la febbre elevata.
03:10:43Poi per la febbre scompare per crisi,
03:10:48quindi il bambino si febbre e inizia subito
03:10:52a comparire questo rash cutaneo che praticamente segnala
03:10:57già é la conclusione,
03:11:00la fase conclusiva dell'infezione.
03:11:02Vedete, se non fosse che il bambino non ha altri sintomi,
03:11:07uno potrebbe dire ma questo è un morbillo?
03:11:10Invece non è vero perché il bambino sta bene.
03:11:13Paradossalmente anche durante il periodo febbrile
03:11:17non ha grossa diciamo non è particolarmente
03:11:21abbattuto e poi però questa è la diagnosi.
03:11:25Allora non ci sono evidenze che questo
03:11:32causi un aumento del rischio di
03:11:36complicazioni o di aborti spontanei.
03:11:40E chiaramente anche la cacca abbiamo visto e la pitiriasi rosea
03:11:48non ci sono segni nei negli studi caso
03:11:52controllo che possano esserci danni al feto.
03:11:56E qui vedete anche uno studio abbastanza recente per
03:12:01quanto riguarda abbiamo visto l'herpes
03:12:03sei cioè c'è la variante ha appunto è
03:12:06la variante B. È stato posto il sospetto che questi questi
03:12:13virus Possono possano in qualche modo giocare un ruolo nelle.
03:12:21Nei casi di infertilità perché.
03:12:23Perché sono virus che vanno
03:12:26a integrarsi nel DNA della cellula
03:12:29e appunto si poneva il sospetto che andando a.
03:12:34In qualche modo integrarsi anche nelle
03:12:37cellule germinali potessero essere al.
03:12:42Alla base delle infertilità diciamo non spiegate chiaramente per
03:12:52occorreranno altre eh altre diciamo segnalazioni
03:12:58e comunque parrebbe che sia la che il.
03:13:02B potessero anche essere in causa
03:13:07come fenomeno scatenante di casi di di e
03:13:13preeclampsia l'infezione trans placentare
03:13:17vedete secondo questo studio
03:13:20è abbastanza frequente però in
03:13:24realtà non ci sono evidenze che ci siano poi danni
03:13:30successivi riscontrati alla nascita io ho visto più
03:13:36di un caso ma questo era quello che mi aveva un pochino più
03:13:40incuriosito perché questa gestante di 32 anni primi gravida viene
03:13:47a 21 settimane aveva
03:13:50avuto contatto con un lattante affetto da 6.ª malattia.
03:13:55E questo succedeva cinque settimane prima A18A18 settimane
03:14:01era stata indagata ed era stato trovato appunto la DNA
03:14:07positivo su sangue vedete quanto.
03:14:1010 milioni di copie.
03:14:12Però.
03:14:13Andando a cercare la signora.
03:14:15La sierologia però non avevamo riscontro che
03:14:20effettivamente ci fosse stata un'infezione recente perché c'erano
03:14:25solo le IgG con le IgM negative.
03:14:28La signora non aveva avuto alcun sintomo,
03:14:31aveva avuto un follow up ecografico nella norma partorisce
03:14:36a 39 settimane una neonata sana che a sua volta ha
03:14:418 milioni di copie di DNA su sangue.
03:14:47Anche lei ha solo IgG ma non IgM anti sei.
03:14:53Dunque il follow up da cosa è stato caratterizzato?
03:14:59Dal fatto che questa bimba è stata ricoverata
03:15:02a 18 mesi per convulsioni in corso di febbre?
03:15:05Aveva tac RMN Cerebrali normali e nessun altro dato di rilievo.
03:15:12Ora, considerazioni è molto probabile
03:15:17che questa bimba abbia avuto semplicemente delle
03:15:21convulsioni febbrili e che nulla c'entri la cacca.
03:15:25Sei Sia madre che che figlia entrano nel
03:15:33gruppo delle persone che vengono
03:15:36definite soggetti con il virus integrato.
03:15:42Sono quindi persone che hanno quantità industriali di virus
03:15:48nel sangue perchè hanno
03:15:49il virus integrato nel nel nel nelle cellule e replicano però
03:15:54in linea di massima sono persone
03:15:57che non hanno complicanze di per se stesso.
03:16:00In ogni caso questa donna ha trasmesso l'infezione
03:16:05per via verticale Quindi senza che
03:16:08questo a mio a mio avviso abbia
03:16:12avuto delle delle complicanze però ha trasmesso l'infezione.
03:16:17E fra l'altro avendo poi un integrazione
03:16:22nel DNA analoga analoga nella bimba
03:16:26a quella della mamma ecco
03:16:29che arriviamo agli intero virus ai cosacchi e
03:16:33i che sono i potenziali agenti eziologici della mano piede bocca.
03:16:40Vedete quanti sono ce ne sono una marea eh
03:16:46sia diciamo di tipo anche di tipo B
03:16:50Gli eco virus sono virus eterici citoplasmatici,
03:16:54orfani umani.
03:16:56E vedete anche di questi quanti ce ne sono e poi ci
03:16:59sono gli altri virus e vedete anche di questi
03:17:03ce ne sono una marea ecco perché è difficile fare diagnosi.
03:17:07Appartengono alla famiglia dell'intero virus anche i poliovirus,
03:17:12quelli che anni or sono causavano la poliomielite.
03:17:18Poi ci sono i virus.
03:17:20I virus sono virus umani e c'è il tipo uno e tipo due.
03:17:27Questi sono virus che una volta venivano denominato virus,
03:17:32ma adesso hanno una loro dignità che si chiamano virus virus
03:17:38può infettare l'uomo e vedete anche di questo 19 tipi.
03:17:43La maggior parte causa sintomi gastroenteriti,
03:17:47ma anche respiratori simili a niente virus.
03:17:52Però questi virus paradossalmente sono pericolosi,
03:17:58tant'è vero che rientrano fra quelli che in epoca post Natale sono
03:18:06vanno soprattutto guardati con
03:18:08molto con molta attenzione specialmente quando tornano
03:18:12a casa e c'è un fratellino piccolo che frequenta l'asilo per
03:18:15la possibilità di dare forme disseminate severe e meningiti.
03:18:21Ecco qua quindi.
03:18:24Vedete la bocca le mani poi possono dare
03:18:32le pagine vedete e e anche
03:18:37in questo caso c'è questo tipico arrossamento dei pilastri.
03:18:43In definitiva bocca mano piede
03:18:47però non E qui ci sono sono molto dolorose queste parole
03:18:53eh che si formano e pustole al palato.
03:18:57Ricordatevi bene che non è Sempre
03:19:02facile vedere queste forme con tutti questi sintomi.
03:19:06A volte ci può essere solo la bocca,
03:19:09a volte solo le mani e i piedi e
03:19:12quindi dobbiamo pensare che esistono questi,
03:19:17questi attacchi e questi virus,
03:19:20soprattutto durante la stagione estiva,
03:19:23quando ci sono queste epidemie importanti negli
03:19:27asili nido e negli asili.
03:19:30Quello che preoccupa
03:19:32è che quando un papà o una mamma di un
03:19:36bambino che frequenta l'asilo contrae questa infezione,
03:19:40questi possono essere dei disturbi molto importanti.
03:19:44Perché queste tutte queste macchiette che vedete sul palmo
03:19:48della mano sono avvertite come punture di spillo,
03:19:53parestesie, punture di spillo.
03:19:57Mano piede, bocca è dovuta soprattutto ai cosacchi.
03:20:02Però vedete, anche altri virus e virus possono dare forme simili.
03:20:09Diffusione attraverso la saliva o goccioline
03:20:12di aria espirata incubazione molto breve
03:20:16e abbiamo visto questi queste forme.
03:20:20Epidemiche A volte ci possono essere anche
03:20:27i sintomi respiratori e li abbiamo già visti.
03:20:31Generalmente in una settimana dieci giorni si
03:20:34risolvono malattia severa i
03:20:38neonati e immunodepressi e di tutti gli virus
03:20:4271 oltre che abbiamo visto,
03:20:46i virus possono essere associati a forme di meningite encefalite.
03:20:50Ecco qui il Chi ha 16 è quello che è in
03:20:54causa principalmente nelle miocardite,
03:20:57nelle pericardite e nelle complicanze
03:21:01legate a questi a queste patologie d'organo.
03:21:05Allora abbiamo visto come é la diagnosi
03:21:11si basi essenzialmente sul quadro clinico perché
03:21:14la sierologia ci è di poco aiuto,
03:21:17mentre se andiamo a cercare su sangue,
03:21:20vescicole o liquido è più facile che lo
03:21:23troviamo con la ricerca del RNA.
03:21:27Non c'è una terapia specifica é, diciamo.
03:21:33L'uso di immunoglobuline aspecifiche nelle forme più
03:21:36gravi può essere impiegato anche in associazione agli steroidi,
03:21:41però in realtà non c'è,
03:21:44non c'è una vera terapia specifica.
03:21:47Quello che va ricordato, come vedete,
03:21:51è che i neonati possono avere delle forme
03:21:54severe che Includono sia
03:21:58disturbi del sistema nervoso centrale che distress respiratorio,
03:22:03che sintomi diciamo di tipo cardiaco.
03:22:08Chiaramente in queste forme gravi anche di miocardite.
03:22:15Le forme possono essere particolarmente severe
03:22:19e chiaramente il rischio soprattutto in
03:22:24queste situazioni che si verifichino e quando
03:22:28uno la mamma si infetta in prossimità del parto oppure
03:22:32il bambino ritornando a casa
03:22:35si infetta magari dal fratellino che ha
03:22:38contratto un'infezione di questo tipo.
03:22:42Ecco qua. Chiaramente la diagnosi nelle forme di
03:22:53congenite di miocardite può portarci
03:22:57a identificare l'RNA di Cox però B3 e come
03:23:02come dire per esempio io non lo so se nei vostri
03:23:05ospedali facciano la distinzione tra Cox chiedete a Padova
03:23:12le indagini per intero virus si fanno
03:23:16cumulativamente per tutti gli etero virus cioè non c'è una
03:23:21distinzione e ovviamente sono i laboratori che
03:23:25fanno ricerca che sono in grado
03:23:27di identificare i tipi di questi virus.
03:23:33Poi chiaramente sempre questo B3 è stato anche H posto in essere
03:23:42per la possibile eziologia di miocardite congenite perché
03:23:49in qualche modo hanno questa.
03:23:52Uhm, diciamo affinità per.
03:23:56Per il mio CT del miocardio e
03:23:59quindi c'è chi ha anche studiato questi questi virus
03:24:04come possibili concause o cause delle cardiopatie congenite.
03:24:12Allora questo è un caso
03:24:14clinico abbiamo visto una gestante di 28 anni prima
03:24:18gravidanza 18.ª settimana gestazionale
03:24:22veniva con algie agli arti inferiori insorte
03:24:25all'undicesima settimana e queste
03:24:29algie dopo un'apparente risoluzione sono ricomparse in
03:24:33giugno e in
03:24:34quell'occasione c'era anche una fugace flogosi delle vie aeree.
03:24:39Gli esami del sangue globuli bianchi normali, PCR,
03:24:43PCR al normale, lieve incremento della CPK,
03:24:49indagati ovviamente CMV e BV che risultavano pregresse
03:24:55HSV suscettibile e virus IgG ed IgM positive.
03:25:01A questo punto indagati anche il DNA di BMW,
03:25:07il virus RNA che risultavano tutti negativi,
03:25:12mentre il risultato positivo lente virus RNA.
03:25:16Quindi è molto probabile
03:25:20che in luglio la virus RNA poi era diventato negativo,
03:25:26mentre continuavano essere positive IgG e DGR.
03:25:30Non abbiamo documentato nulla al follow up ecografico del feto.
03:25:34Il neonato è nato sano.
03:25:37Quindi, in definitiva, noi abbiamo fatto diagnosi di
03:25:41mixité da intero virus per per la mamma,
03:25:46ovviamente dopo aver contratto in In gravidanza l'ente virus.
03:25:56Questa invece è una gestante di 32 anni.
03:26:01Seconda gravidanza a 19
03:26:04settimane la vediamo un bambino di due anni che va all'asilo.
03:26:08Varie infezioni delle alte vie respiratorie,
03:26:12uno anche con diarrea e in questo
03:26:14caso la mamma aveva dodici settimane.
03:26:17A 18 settimane ha
03:26:19un riscontro ecografico di versamento pericardico.
03:26:23Indagati ovviamente tutti,
03:26:27anche il virus che chiaramente era il principale
03:26:31sospettato e anche ovviamente l'intero virus,
03:26:35ma solo i gg.
03:26:37Positive come del resto le precedenti.
03:26:39Negativi anche i vari DNA e RNA
03:26:45a venti settimane fa l'amniocentesi E risulta l'intero virus
03:26:50RNA positivo sul liquido amniotico.
03:26:54A 24 settimane il versamento pericardico era scomparso.
03:26:59Quindi questo bimbo è nato sano.
03:27:02Aveva ovviamente. I gg.
03:27:08Ah, no, no, ovviamente io mi sarei aspettato che almeno
03:27:12avesse avuto le IgG anti virus,
03:27:16invece non aveva ne i gg ne IgM,
03:27:19ma questo sappiamo che può succedere anche
03:27:23in nei bambini e nelle mamme è un ecocardio nella norma,
03:27:29quindi qui che cosa abbiamo?
03:27:32Cosa si è verificato?
03:27:33Si è probabilmente verificata una pericardite fetale
03:27:37che si è spontaneamente risolta ad opera di virus.
03:27:47Io direi che vi vedo assonnati.
03:27:53Se potessi vi offrirei un ginseng.
03:27:57Ma i potenti mezzi della prof. Visentin non ce lo consentono.
03:28:04L'aperitivo, magari Doc.
03:28:08È ora di aperitivo.
03:28:11Avete qualche cosa da.
03:28:16Da che?
03:28:18Che vi è che che vi è rimasto impresso.
03:28:24Cioè abbiamo sono sempre ore piene di tante cose
03:28:29quindi la parte finale forse sì non è
03:28:33semplice ecco da seguire però però è. Cioè
03:28:41a mio avviso sono aspetti
03:28:43quotidiani cioè il capitano questi la bocca mano piedi eh.
03:28:50Ecco il messaggio Il messaggio che io vorrei dare è questo eh!
03:28:55Durante la stagione estiva non so che che razza di
03:28:59quantità di donne che arrivano con o un
03:29:03contatto con il proprio figlio che ha la malattia mano piede
03:29:07bocca o che magari hanno avuto sintomi simili al loro figlio.
03:29:13Però ecco, quello che va ribadito
03:29:16è che si tratta di
03:29:17infezioni che raramente danno provocano danni al feto.
03:29:23Sicuramente
03:29:24è giusto completare una consulenza anche con un'ecografia,
03:29:29magari fatta bene.
03:29:30Giusto per dire sì,
03:29:33hai avuto, come tante altre persone,
03:29:36un'infezione da virus, ma come
03:29:39la stragrande maggioranza di quelle persone,
03:29:42il tuo bambino sta bene.
03:29:44Quindi le facciamo fare ad hoc la sierologia
03:29:47per il virus e la mandiamo in l'ecografia.
03:29:49Ve la mandiamo in consulenza
03:29:51con la sierologia e la mandiamo in consulenza poi per l'eco.
03:29:54Beh allora in realtà se la clinica è suggestiva secondo me
03:30:03può essere anche sufficiente fare una buona
03:30:07ecografia e magari se l'ecografia è stata fatta,
03:30:11che so io, a 15 16 settimane completate poi con
03:30:16la morfologica e a quel
03:30:19punto se non c'è niente la questione si chiuderà.
03:30:22E infatti era questo che mi chiedevo.
03:30:24Cioè questo follow.
03:30:25Up ecografico è il follow up ecografico della gravidanza.
03:30:31Classica.
03:30:32O deve essere diverso?
03:30:33Allora dipende molto come come siete organizzati,
03:30:37nel senso che se il follow up ecografico è un follow
03:30:41up semplice e normale per queste cose io lo riterrei sufficiente.
03:30:48Diverso è se abbiamo un virus,
03:30:51se abbiamo un virus è una cosa un po diversa,
03:30:54perché allora lì c'è anche la cerebrale media.
03:30:57Ci sono un po di cose da fare,
03:30:59ma per virus di questo tipo per me può
03:31:02essere sufficiente anche un semplice
03:31:04monitoraggio ecografico di primo livello.
03:31:07No, nel senso, vi
03:31:09faccio un esempio pratico la signora 23 24 settimane dice Oddio,
03:31:13il mio bambino al nido ha preso la mani in bocca
03:31:15Piedi Cosa facciamo noi allora?
03:31:18Allora voi potete allora voi potete
03:31:21dire mano piede bocca si contrae in questo,
03:31:24in questo modo la saliva.
03:31:26Le feci sono i principali mezzi di trasmissione.
03:31:32A quel punto la mamma per
03:31:34prima cosa va istruita sul lavarsi le mani,
03:31:37sul Possibilmente evitare di baciare
03:31:41in bocca il bambino eccetera eccetera.
03:31:44E e poi eh la diagnosi è una diagnosi
03:31:49complicata per cui spesso anche
03:31:51infettivologo non la fa e la fa solo clinicamente semmai.
03:31:56Perché non abbiamo avete visto cioè per apposta vi ho fatto
03:32:04vedere quanti ceppi e quanti sono e
03:32:07come sono diversi per cui secondo me
03:32:10anche i test che abbiamo a disposizione non
03:32:13sono dei test che ci permettono di fare diagnosi come si deve.
03:32:17Quindi poi potete fare
03:32:21anche la richiesta di consulenza infettivologi,
03:32:24ma potete anche chiedere
03:32:26se il vostro laboratorio vi fa la sierologia
03:32:29per anticorpi anti virus.
03:32:33Se si tratta invece di forme
03:32:36clinicamente molto rilevanti per la mamma.
03:32:40A quel punto vale la pena che chiediate la consulenza
03:32:43infettivologia e io spero che i colleghi infettivologi,
03:32:48se riescono a vedere questa donna abbastanza velocemente,
03:32:52riescano a fare anche la ricerca
03:32:54dell'RNA su quei liquidi che abbiamo visto sulle vescicole.
03:32:58Va bene, va bene, grazie.
03:33:01E invece una cosa velocissima
03:33:04sulla puntura delle zecche in gravidanza,
03:33:06perché qui è una zona abbastanza endemica.
03:33:08Allora ho trovato la zecca eccetera.
03:33:11Cosa dobbiamo dire in quel caso lì?
03:33:13Allora se si tratta di una sola puntura di zecca,
03:33:19eh, non serve far eh,
03:33:23non serve fare la profilassi.
03:33:25E eh!
03:33:26E non serve.
03:33:28E semmai gli si fa a distanza di 2 o 3 settimane,
03:33:33una sierologia per vedere com'è la situazione.
03:33:37Se ci sono più punture di zecca,
03:33:41allora lì può essere cilindrica e siamo in
03:33:44zona endemica per malattia di Lyme.
03:33:47Lì può esserci indicata
03:33:49la profilassi profilassi che si fa semplicemente
03:33:52con la disciplina amoxicillina un grammo ogni
03:33:578 ore per
03:33:58otto dieci giorni e anche lì poi si completa con la sierologia.
03:34:05Però anche là
03:34:08la sierologia non è sempre di
03:34:11grande aiuto perché spesso ci sono le GM,
03:34:14non ci sono le IgG,
03:34:15poi ci sono oppure ci sono le IgG ma non ci sono IgM.
03:34:19Allora non sappiamo se questa è
03:34:22una che aveva avuto precedenti punture di zecca e
03:34:27e quelli sono anticorpi residui.
03:34:29Io credo che è importante seguirle dal punto di vista clinico.
03:34:34E appunto nell'atto pratico monitorare la lesione.
03:34:38Ma se la lesione scompare,
03:34:40come nella stragrande maggioranza dei casi,
03:34:43non c'è da preoccuparsi.
03:34:44Si chiude, la si chiude la.
03:34:47Se invece ci sono tante punture di zecca come
03:34:50a me è successo di vedere, allora lì insomma,
03:34:53bisogna affrontarla un po diversamente perché
03:34:58è più facile che tra tutte quelle punture
03:35:01ci sia qualche zecca infetta.
03:35:04Ma una si era seduta sul prato e ha più punture.
03:35:09Cioè mi è capitata una che era andata in campeggio.
03:35:13Ah!
03:35:14Ora mi ricordo, aveva dormito in tenda
03:35:16e si erano svegliati e si erano trovati con la puntura della.
03:35:19Adesso non mi ricordo se era una o tante
03:35:21punture insomma però succede.
03:35:23Perché.
03:35:23Io sulla Pedemontana è una zona di.
03:35:26Di zecche quindi beh le punture.
03:35:30Voi siete stati voi siete state
03:35:31fortunate che avevano una sola puntura.
03:35:34Io ho visto delle veterinarie che avevano che usavo,
03:35:39cioè che avevano come
03:35:41abitudine di fare proprio delle escursioni anche in
03:35:44montagna o anche semplicemente
03:35:47senza essere veterinari escursionisti.
03:35:50E tornavano trovandone anche 3 o 4 attaccate.
03:35:55Alla gamba.
03:35:57Dappertutto perché quando ti stendi in un prato in montagna?
03:36:03Beh, insomma, la zecca va anche su per i calzoni,
03:36:07ma dentro la maglietta te le trovi un po dappertutto.
03:36:10Diciamo che consigliano l'abbigliamento,
03:36:13diciamo lungo pantaloni lunghi.
03:36:15Però non è che ti esclude il rischio al 100%.
03:36:17Infatti i miei figli li ho vaccinati contro la l'encefalite.
03:36:21Hai fatto la encefalite vaccine?
03:36:25Eh, non so quale l'hanno fatta quel distretto doc ma non.
03:36:29Gli hai fatto comunque il vaccino contro l'encefalite KEE.
03:36:37Ma il richiamo
03:36:39a tre anni il primo e poi mi pare che adesso non so se.
03:36:43Ecco ma allora quella è
03:36:45diciamo e quello è un vaccino contro l'encefalite.
03:36:49L'encefalite.
03:36:50Che è la forma virale.
03:36:52Ma l'allarme è dovuta alla Borrelia,
03:36:55che è un batterio.
03:36:56Quindi tu meglio che tu stia attenta comunque ai figli
03:37:01perché sono protetti per
03:37:04il virus ma non sono protetti per batterio.
03:37:08Sì, vabbè.
03:37:11Anche io, anche io tutti.
03:37:18Abbiamo ravvivato un attimo con le zecche.
03:37:24Dai brava Francesca che Stimoli sempre l'argomento.
03:37:31Va bene allora siamo alle 06:30 direi che abbiamo
03:37:36concluso la giornata ci sono altre domande okay.
03:37:42Allora noi ci vediamo in presenza a luglio
03:37:45quindi clinica ostetrica via Giustiniano Giustiniani numero
03:37:50due e poi smistamento con la
03:37:54clinica pediatrica quindi
03:37:56ci troviamo qui davanti alla clinica tutti quanti.
03:37:59E dopo ci suddividiamo.
03:38:02Ma magari via mail qualche indicazione non so sugli orario così io.
03:38:07L'abbiamo detto stamattina l'ho detto a Gabriele.
03:38:10Okay grazie.
03:38:11Anche l'Aula per noi.
03:38:13Grazie.
03:38:14A voi.
03:38:17A tutti ciao.
03:38:19Grazie doc buona serata.
03:38:22Grazie grazie.
03:38:24Grazie.
03:38:24Ciao.