Trascrizione
00:01:33Tanto e bene.
00:01:36Ok. Ciao, eh.
00:01:41Buongiorno a tutti.
00:01:46Buongiorno Nadia. Buongiorno a tutti.
00:01:49Buongiorno a tutti.
00:01:51Ciao Silvia.
00:01:53Buongiorno.
00:01:54Buongiorno.
00:02:02Okay, allora.
00:02:05Ehm, io direi siccome il professor Abate credo
00:02:09abbia un ulteriore impegno successivamente
00:02:13e iniziamo.
00:02:16Non so se siamo tutti partecipanti.
00:02:20E allora io credo che.
00:02:24Eh.
00:02:28Tu adesso ti ti ho dato ehm modo di condividere
00:02:36lo schermo.
00:02:38Davide Ben ritrovati intanto a tutti, eh?
00:02:44Oggi altro giro di argomenti piuttosto interessanti di più tipi.
00:02:53Ehm. Allora saluto la dottoressa
00:02:57Guzzetti che immancabile è qui con noi e
00:03:00saluto la dottoressa Fornero che vedo collegata
00:03:04anche lei colonna con Davide del del corso.
00:03:08Buongiorno a tutti.
00:03:11Manca la dottoressa Minini che è
00:03:15la nostra neonatologo ma
00:03:18attualmente io devo chiudere la finestra per i rumori.
00:03:29Okay. Allora io penso che forse qualcuno manchi ancora.
00:03:40E Davide hai un un range di tolleranza o iniziamo.
00:03:46Sì o un range di tolleranza.
00:03:49Va bene allora sono le 36 possiamo attendere altri 2 minuti.
00:03:55Certo.
00:03:56Grazie. Grazie.
00:05:09Okay io forse credo che.
00:05:18Allora dovremmo essere allora c'è un collega che
00:05:25già ha ehm aveva scritto che non ci sarebbe stato.
00:05:36Quindi. Un due,
00:05:43tre quattro cinque sei sette otto.
00:06:06Dieci.
00:06:26Io direi che insomma.
00:06:32Io penso che possiamo partire.
00:06:35Okay allora scusa.
00:06:38Silvia.
00:06:38Prego.
00:06:39Silvia. Sì, la Nicoletta mi scrive.
00:06:42Se le mandiamo il link.
00:06:45Ma glielo ha mandato?
00:06:47Allora le rispondo che ce l'ha già.
00:06:49Sì, l'ho mandato Davide a lei e alla Gabry.
00:06:53Ok, adesso le rispondo.
00:06:56È nella mail aziendale.
00:06:59Okay. Okay, Procediamo.
00:07:05Ok, allora introduco il professor Abate che conoscete dalle
00:07:11lezioni precedenti e che
00:07:15farà un'introduzione di tipo epidemiologica.
00:07:18Giusto, Davide?
00:07:20Certo, certo.
00:07:21Perfetto. Su, adesso suspance per l'argomento di oggi.
00:07:32Eh, non so se riuscite a vedere il monitor.
00:07:36Eh, allora.
00:07:40Quindi malattie sessualmente trasmesse.
00:07:44Questo è il nostro argomento di oggi.
00:07:46Grazie Davide.
00:07:47Allora grazie Silvia e saluto cordialmente Gabriella,
00:07:52Nadia e tutti voi che siete ci siamo trovati qui oggi in questa in.
00:07:57Riuscite a vederlo a pieno schermo adesso.
00:08:00A pieno schermo.
00:08:02Allora parliamo oggi di epidemiologia quindi parliamo
00:08:06sostanzialmente di numeri qualcosa che
00:08:09potrebbe essere un po anche noioso.
00:08:12Cercherò di farvi questo argomento
00:08:14trattare di questo argomento uno con
00:08:16i dati più recenti che abbiamo a disposizione
00:08:19due nella maniera meno eh meno noiosa possibile.
00:08:24Allora quando parliamo di malattie
00:08:27sessualmente trasmissibili parliamo di un attimo di quello che
00:08:31è il rovescio della medaglia
00:08:33nel senso che eh rapporti sessuali si sa,
00:08:36fanno bene eh, prevengono l'Alzheimer,
00:08:40prevengono tutta una serie di malattie
00:08:41neurodegenerative Tuttavia il rischio è di
00:08:45contrarre alcune di queste infezioni che
00:08:48vedremo oggi e che possono certamente impattare.
00:08:51Quello che è il
00:08:53contesto materno fetale perché alcune di queste
00:08:55infezioni possono essere poi trasmesse
00:08:58al al neonato al momento del parto oppure
00:09:02direttamente per per via trans placentare allora.
00:09:06Di malattie sessualmente trasmissibili ce
00:09:09n'è davvero un numero congruo quella
00:09:12è la malattia più importante in
00:09:14termini di trasmissione di numeri e il papilloma virus.
00:09:18Non vi parlerò oggi di questo
00:09:20tuttavia è una malattia il papillomavirus.
00:09:22Il papilloma una malattia prevenibile in
00:09:25larga parte oggi con le vaccinazioni.
00:09:28Quello di cui ci focalizzeremo oggi
00:09:30sono le infezioni epatotossiche, la gonorrea,
00:09:33la clamidia, l'HIV e più vedremo un po di ehm,
00:09:38di trattare la sifilide.
00:09:40Allora quando parliamo di gonorrea e quando parliamo di clamidia,
00:09:45ci riferiamo fondamentalmente
00:09:47a delle infezioni conosciute trasmesse da questi
00:09:50patogeni che sono indicati la miseria,
00:09:53gonorrea e la clamidia tracoma,
00:09:55che sono di fatto due infezioni che vanno a braccetto,
00:09:59nel senso che adesso
00:10:00vedremo nelle prossime diapositive i
00:10:02numeri sono sono importanti per
00:10:05per entrambi che c'è da dire sulla gonorrea clamidia
00:10:08quindi faccio un attimo spoiler
00:10:10su quello che vi diranno successivamente.
00:10:12La gonorrea nel maschio è sempre sempre si
00:10:16si si significativamente evidente mentre nella donna la gonorrea,
00:10:22la clamidia di fatto sono delle infezioni che sono asintomatiche
00:10:28se non addirittura asintomatica e questo
00:10:30rappresenta un fattore di rischio per quella che è la trasmissione.
00:10:33Ma vediamo un attimo al contesto della mia discussione
00:10:37quindi quando vediamo eh questi sono dei dati più recenti
00:10:41a livello di ehm di ciò quindi di Walter Organization
00:10:47quando parliamo di di gonorrea parliamo di
00:10:50numeri che sono molto molto molto elevati quindi noi
00:10:53in Europa abbiamo una incidenza di
00:10:57202 casi per 100.000 abitanti
00:10:59ma se andiamo a guardare un attimo quello che è
00:11:02il resto del mondo ci troviamo di fronte a una realtà che
00:11:06è molto molto importante in termini numerici quindi vediamo come
00:11:11l'Africa è il Paese principale per
00:11:14incidenza di queste di queste di trasmissione di queste
00:11:18infezioni queste infezioni che galoppano anche
00:11:21in quella che è la parte eurasiatica dell'ex
00:11:24Unione Sovietica dei dei Paesi dei Paesi asiatici e quindi
00:11:30bisogna tenere a mente questa mappa quando abbiamo
00:11:33a che fare quando abbiamo a che vedere anche con dei
00:11:35soggetti dei pazienti che sono immigrati o che comunque si trovano
00:11:40sul sul terreno nazionale per andare a vedere i dati italiani.
00:11:46Quindi qui stiamo vedendo solo quella che
00:11:49è l'epidemiologia di tipo di tipo italiano nella
00:11:53linea verde tratteggiata vi vedete i numeri di
00:11:56gonorrea in Italia che vanno dagli anni 90 fino
00:11:59a più recentemente dati 2023
00:12:02come potete vedere come potete apprezzare dai numeri eh
00:12:06il totale che ribadisco essere con la linea verde tratteggiata ha
00:12:10avuto un attimo una una crescita fino al 2020 quando c'è stato
00:12:14il cover successivamente alle misure di restrizione quindi
00:12:18al lockdown c'è stata questa che è un'esplosione che
00:12:22ha riguardato e lo vediamo nella
00:12:23linea rossa principalmente gli gli MSM che sono i
00:12:27soggetti di fatto che maschi di tipo di tipo omosessuale
00:12:32quindi c'è stata questa
00:12:34esplosione ma comunque vedete
00:12:36come anche nelle donne e negli uomini questi
00:12:38numeri qui sono dei numeri che sono che sono importanti.
00:12:42Questi sono dati nazionali consolidati ehm reperibili
00:12:47tra l'altro attraverso l'Istituto Superiore di Sanità.
00:12:51Se andiamo a vedere la clamidia abbiamo
00:12:53praticamente lo stesso trend,
00:12:55quindi con il 2020 c'è stata una riduzione
00:13:00in termini numerici di di segnalazioni.
00:13:04Successivamente al al al lockdown
00:13:08quindi subito dopo che c'è stato il via
00:13:10libera alle alle relazioni sociali come potete
00:13:13vedere si è assistito a quella che
00:13:15è una esplosione dei casi principalmente anche in
00:13:18questo caso nei soggetti omosessuali
00:13:21che vediamo nella nella linea rossa nei
00:13:23soggetti maschi di tipo omosessuale.
00:13:27Vediamo un attimo a un altro agente infettivo che
00:13:30è la sifilide che questo è causata da
00:13:32quest'altro microrganismo, il treponema pallido.
00:13:35Certamente é meglio di me.
00:13:37La dottoressa Busetti o Gabriella ve
00:13:40ne parleranno meglio della della clinica.
00:13:43La sifilide cosa c'è da dire?
00:13:44Il treponema pallido è un agente infettivo che
00:13:49è stato forse il primo caso di pandemia
00:13:51a livello mondiale perché questa infezione non era presente
00:13:55in Europa prima del 1492,
00:13:58anno di scoperta della dell'America,
00:14:01quindi di fatto è stato il primo caso di pandemia.
00:14:05Quindi un'infezione a livello globale causata
00:14:08dall'importazione di questo microrganismo dalle attuali Americhe,
00:14:12America Centrale, America Meridionale che, ci dice l'OMS?
00:14:18Quindi l'OMS stima un dato di
00:14:208 milioni di nuovi casi quindi stiamo parlando di in
00:14:23questo caso di incidenza con fascia
00:14:26d'età concentrata tra I15EI49 anni.
00:14:31eh. Ci sono ancora ed esistono tuttora casi di sifilide congenita.
00:14:36Stiamo parlando di 700.000 casi.
00:14:40Queste sono dei numeri che si concentrano
00:14:42prevalentemente nell'Africa subsahariana,
00:14:45in America Latina, nei Caraibi e anche
00:14:47in questo caso la fa da padrone.
00:14:50Quindi il il il il cuore
00:14:53dell'infezione di questa di questa infezione
00:14:57è il cosiddetto cosiddetti soggetti
00:15:00MSM che sono maschi omosessuali.
00:15:03C'è stato come potete leggere negli Stati Uniti
00:15:06un aumento importante del 74% dal 2017 al 2021 questi sono
00:15:13dati del CDC del 2023 e anche in Europa quindi
00:15:17dall'Inghilterra Francia Germania c'è stato
00:15:20un un aumento importante di questi di questi casi quindi un aumento
00:15:24costante e molto spesso questa infezione si presenta
00:15:28accompagnata principalmente nei paesi
00:15:30africani con l'infezione di HIV.
00:15:33Quindi tipicamente
00:15:35questi sono delle infezioni che ci troviamo molto verosimilmente
00:15:38in compagnia anche del della TV di cui parleremo
00:15:41a breve anche in questo caso come
00:15:44potete vedere dal dai dai numeri di casi per 100.000 abitanti.
00:15:50Nella linea più in alto vedete
00:15:52il eh vi vedete un attimo quella
00:15:55è quella che è l'incidenza tra maschi
00:15:57e femmine I maschi
00:15:59sono tipicamente maggiormente a rischio in
00:16:01un rapporto di tipo 4 a 1 rispetto alla donna.
00:16:03Di contrarre la sifilide Questi sono
00:16:05dati aggregati come potete vedere
00:16:08nella linea in basso in
00:16:09cui praticamente questi dati si riferiscono alla
00:16:12ai dati raccolti nella nel nell'Europa e nell'Unione europea
00:16:17quindi la sifilide è un è soggetto
00:16:22a sorveglianza attraverso questo sistema che ormai in
00:16:25piedi da nel sistema se ne parleremo anche successivamente
00:16:29a a questa a questa
00:16:32a questa diapositiva questo sistema che vi dice
00:16:36come in Italia abbiamo
00:16:38solo nel 2022 un 4500 nuovi casi
00:16:42notificati con incidenza di sette casi e mezzo su 100.000 abitanti.
00:16:47Torno a dire questa è una
00:16:49è una condizione che vediamo principalmente nel maschio
00:16:52in un rapporto di tipo
00:16:534 a 1 è principalmente gli MSM quindi i soggetti maschi omosessuali
00:16:58rappresentano il grosso
00:16:59della dei numeri di di queste di queste infezioni.
00:17:04Questa infezione ce le troviamo localizzate principalmente
00:17:07nelle aree del nord Italia abbiamo dei numeri importanti in
00:17:12Lombardia Emilia Romagna e Lazio ma anche nella
00:17:14Regione Veneto abbiamo dei dati importanti per quello che attiene
00:17:18eh la sifilide diagnosticata sia
00:17:21come sifilide primaria come sifilide
00:17:23di tipo di tipo secondaria Parliamo adesso
00:17:26poi di virus dell'herpes.
00:17:28Molto spesso molti di voi conoscono l'herpes simplex
00:17:31come herpes labiale.
00:17:33Di di tipi ermetici ne esistono due.
00:17:38C'è un herpes di tipo uno che è prevalentemente di tipo labiale,
00:17:42un provoca delle gengivite e delle gengive stomatite.
00:17:47E questa è una forma molto
00:17:50frequentemente associata alla popolazione.
00:17:52Si. Si stima che il 67% della
00:17:55popolazione sotto i cinquant'anni ha un'infezione.
00:17:58Ha avuto una infezione da herpes uno.
00:18:01E mentre per l'herpes due che è un herpes di tipo genitale.
00:18:05Parliamo di un'infezione che è presente nel 13%
00:18:09della della popolazione che c'è da dire su questi due
00:18:14virus che sono molto simili pensate come
00:18:16l'herpes uno herpes due hanno oltre il
00:18:1895% di genoma uguale
00:18:22tra di loro quindi le differenze sono delle differenze minime.
00:18:26Ebbene, queste differenze genetiche minime tra herpes ed herpes due
00:18:30favoriscono tuttavia una diffusione dell'herpes
00:18:33due perché è un virus che è in grado di riattivare,
00:18:36di acutizzare molto più
00:18:37frequentemente rispetto al herpes di tipo uno.
00:18:40C'è da dire una cosa che l'herpes di tipo uno,
00:18:42l'herpes di tipo due,
00:18:43quando e si trova in stato latente, non è trasmissibile.
00:18:48Eh, questo vale sia per l'uno che per l'herpes.
00:18:51Due L'infezione si trasmette
00:18:52solo quando sono presenti le vescicole e
00:18:54l'infezione e è in fase di tipo di tipo attiva.
00:18:59Queste infezioni le troviamo ovviamente come
00:19:03vi dicevo prima molto localizzate
00:19:05in in Africa cui stiamo parlando ancora di dati aggregati
00:19:09a livello globale anche in
00:19:10questo caso l'infezione da herpes genitale herpes
00:19:15due si trova molto spesso in concomitanza di infezione da HIV.
00:19:20Abbiamo visto anche prima In altri casi,
00:19:22molto importante per il settore materno fetale
00:19:25è che se una mamma partorisce un parto vaginale a un parto,
00:19:30quindi l ha un'infezione attiva da herpes tipo di tipo due.
00:19:35Questo può. Può essere trasmessa al neonato e questo può
00:19:40essere il caso di un'infezione di tipo grave.
00:19:44Fortunatamente questi sono degli.
00:19:46Degli episodi di tipo ehm di tipo raro.
00:19:49Cosa c'è da dire su Herpes Herpes due?
00:19:52Né per l'uno né per l'altro esistono dei vaccini approvati.
00:19:56Ci sono ancora attualmente in
00:19:58corso dei trial clinici per la vaccinazione però ormai
00:20:01da da cinquant'anni che si studiano questi virus senza mai venirne
00:20:06a capo con una misura vaccinale in grado di proteggere da.
00:20:10Ehm da entrambi.
00:20:12Ehm vediamo il caso del dell'Italia quindi in
00:20:18Italia praticamente abbiamo un nella
00:20:20popolazione adulta una prevalenza
00:20:22stimata tra il 70 e l'ottanta per 100.
00:20:25Questa infezione viene acquisita come
00:20:28molti dei virus epatici come ad esempio il virus di Epstein Barr.
00:20:31Molto molto molto frequentemente
00:20:33vengono acquisiti in età pediatrica
00:20:35all'asilo quando c'è un contatto con altri bambini magari infetti.
00:20:40Nella nel caso dell'herpes di tipo due queste
00:20:44infezione stimata attorno al dieci 15% degli individui.
00:20:49Ovviamente il i rapporti
00:20:52sessuali non protetti rappresentano rappresentano uno dei
00:20:55fattori di rischio maggiori per per quella che
00:20:57è la trasmissione della dell'infezione.
00:21:02Cos'altro c'è da dire?
00:21:04Ehm questi sono tutti dei
00:21:06dati che vengono presi dal sistema degli studi
00:21:09di prevalenza di questo sistema che vi ho detto
00:21:12prima e da un'altra cosa
00:21:15magari da da da considerare che comunque questi dati sembrano
00:21:18essere un po sottostimati.
00:21:20Perché non l'infezione da herpes genitale
00:21:22come quella da herpes labiale non è
00:21:24soggetta a notifica di tipo di tipo obbligatorio,
00:21:28come nel caso di altre infezioni che abbiamo visto precedentemente.
00:21:34Del fatto dell'infezione in
00:21:37gravidanza da herpes genitale poi certamente
00:21:39la la collega dottoressa
00:21:41Corsetti o Gabriella Fornero ne parleranno
00:21:44in maniera più più dettagliata.
00:21:47Veniamo adesso al all'HIV l'HIV questa è una infezione scoperta
00:21:53ormai da da sono stati premi Nobel assegnati
00:21:59per per la scoperta della Luc Montagnier e Robert Gallo.
00:22:03Parliamo di una storia che prenderebbe molto tempo per
00:22:06raccontarvi e che è molto molto lunga molto molto complessa
00:22:11comunque fino a fine 2022 abbiamo qualcosa come
00:22:16una cifra attorno ai
00:22:1740 milioni di persone attualmente infette con l'HIV.
00:22:21Queste sono dati raccolti dal lunedì che la lente delle
00:22:27Nazioni Unite che raccoglie
00:22:28un attimo quelli che sono i numeri
00:22:30a livello globale di queste infezioni.
00:22:32E sempre lunedì ci dice che ogni anno
00:22:37quindi nel 2022 abbiamo avuto qualcosa come
00:22:391.3 milioni di infezioni a livello
00:22:43a livello globale questa infezione è attualmente.
00:22:47Se se trovata quindi se diagnosticata in maniera precoce,
00:22:53di fatto è curata e trattata da
00:22:55un'aspettativa di vita del tutto sovrapponibile
00:22:58a soggetti HPV di tipo di tipo negativo.
00:23:01Molte di queste infezioni quindi la il il grande i grandi
00:23:07numeri di di questa infezione ovviamente li troviamo in Africa
00:23:10quindi sia in Africa orientale che in Africa meridionale.
00:23:14Anche in questo caso le popolazioni
00:23:16a rischio sono soggetti maschi, omosessuali,
00:23:19lavoratori, quindi soggetti i sex workers,
00:23:22persone che usano droga per via elettiva e transgender.
00:23:25Cosa c'è da dire in positivo di questa infezione?
00:23:28Esistono delle misure di prevenzione?
00:23:30La cosiddetta PrEP, che
00:23:31è consigliata appunto ai soggetti maschi omosessuali.
00:23:35Quindi si assumono i farmaci antiretrovirali,
00:23:38i farmaci antivirali per la prima di una potenziale esposizione,
00:23:42come anche c'è la cosiddetta post exposure profilassi.
00:23:46E questo avviene in tutti i casi.
00:23:48Qui entriamo a gamba tesa su quello che è il personale sanitario.
00:23:54Molto spesso avviene che il personale sanitario si
00:23:57buca con un ago cavo o si entra
00:24:00a contatto con del sangue dei liquidi
00:24:02biologici di un individuo di cui non sappiamo
00:24:05qual è il suo stato per HIV.
00:24:07Ecco che rapidamente noi facciamo quella che
00:24:10è una diagnosi rapida di sierologico di HIV e poi
00:24:15eventualmente se il soggetto
00:24:16è sieropositivo si inizia la terapia e questo di fatto è
00:24:21in grado di azzerare il rischio di trasmissione del virus.
00:24:25Sono certo che di questo ve ne parlerà sia la dottoressa
00:24:28Guzzetti che anche la dottoressa Fornelli.
00:24:32Vediamo un attimo quelli che sono il.
00:24:36Questi sono dati italiani quindi i
00:24:39dati aggregati che ci dicono quelle che sono le.
00:24:43Eh i casi di infezioni ovviamente la grande
00:24:46grande numero della torta quella che vedete in verdino è
00:24:50rappresentata dalle trasmissioni di tipo
00:24:53omosessuali poi troviamo un'altra torta importante di altra
00:24:59torta importante quindi di eh maschi eterosessuali
00:25:03che contraggono il virus poi troviamo anche dei consumi di
00:25:07droghe iniettiva e poi abbiamo degli altri casi non ben definiti.
00:25:12E vediamo anche qui quella che è
00:25:14lo spaccato delle diagnosi di infezioni.
00:25:17Come potete vedere voi stessi,
00:25:19dal 2012 fino al 2020.
00:25:23Quindi anche in questo caso c'è
00:25:25stato un picco in negativo di infezioni,
00:25:29sempre per causa di causa distanziamento sociale causa mascherine,
00:25:34per poi risalire fino al 2024.
00:25:37Chiudiamo questa presentazione con i virus e
00:25:41quindi parliamo di virus che sono in grado di aggredire il fegato.
00:25:47Parleremo brevemente di epatite A, epatite B,
00:25:51epatite C e qui ho messo
00:25:53purtroppo non l'ho riportato anche l'epatite
00:25:55E che ha un significato
00:25:56importante in gravidanza e vediamo un attimo di
00:26:00vedere quello quello che succede partiamo da quello che
00:26:03l'epatite A l'epatite A qui c'è
00:26:07un un grafico italiano suddiviso per regioni per
00:26:10incidenza di casi di epatite
00:26:13A che vedono il principalmente il Lazio,
00:26:16seguito poi dalla Lombardia e dell'Emilia
00:26:18Romagna come é come casi di epatite A.
00:26:21Se andiamo a vedere quelle che sono le origini di come si
00:26:25è contratta quindi l'infezione da epatite A. Ebbene molto spesso
00:26:29quello che viene sottovalutato
00:26:31e mangiare frutti di bosco che possono
00:26:34essere contaminati da urine di animali di volpe che possono
00:26:37contenere al loro interno il virus dell'epatite A,
00:26:41come anche ad esempio d'estate mangiare frutti di mare,
00:26:45vongole, cozze crude, ricci di mare.
00:26:47Tutto questo rappresenta dei fattori di rischio.
00:26:50C'è poi anche in questo caso gli MSM,
00:26:53quindi soggetti maschi omosessuali
00:26:55a contatto con soggetti terricci
00:26:58e con acque di tipo di tipo contaminato.
00:27:01C'è da dire che per l'epatite A c'è disponibile un vaccino,
00:27:05Quindi eventualmente ci si può proteggere da da questa infezione.
00:27:10Parliamo invece di molto rapidamente di
00:27:13epatite B. L'epatite B è un'infezione
00:27:16tra virgolette chiamiamola così
00:27:18storica del del del dell'Italia in passato
00:27:24l'Italia era un Paese fortemente endemico
00:27:26di di epatite di epatite B.
00:27:29Da che c'è stata la vaccinazione qui ci sono rappresentati in
00:27:34verde o comunque in queste in
00:27:35queste sfumature di verde dal giallo
00:27:38di quelle che sono le coperture nazionali
00:27:40per la per la vaccinazione
00:27:43pediatrica quindi qui stiamo parlando anche qui di
00:27:46dati aggregati raccolti dal dall'ISS vediamo delle
00:27:50Regioni che sono delle
00:27:51regioni più virtuose altre meno in
00:27:54particolare tra le regioni meno virtuose in Italia per
00:27:57copertura vaccinale troviamo la Provincia autonoma
00:28:00di Bolzano quindi gli estremi opposti e poi troviamo la Sicilia.
00:28:03Questi dati che li troviamo qui ehm aggregati qui stiamo parlando
00:28:08di coverage della di ehm di vaccinazioni
00:28:12in età pediatrica eh.
00:28:15Vediamo A24A36 mesi e qui rimbalzano ancora gli occhi,
00:28:18quelle che sono i dati della 4.ª colonna della Provincia autonoma
00:28:22di Bolzano che è
00:28:24statisticamente al di sotto come
00:28:26anche Vediamo anche che la Sicilia un po arranca.
00:28:29Quindi abbiamo gli estremi opposti della
00:28:30penisola che arrancano un po
00:28:33in quella che è la copertura vaccinale
00:28:36per epatite B. Chiudiamo e finiamo un attimo
00:28:40il la discussione parlando di epatite C abbreviato HCV.
00:28:45Qui vediamo ancora questi sono sempre dei dati sceglieva di ehm.
00:28:49Incidenza di epatite C e qui vediamo le regioni
00:28:53di Lombardia e alta la presenza di
00:28:58soggetti immigrati con la più alta
00:29:02prevalenza da epatite di tipo di tipo
00:29:04C. E se andiamo a vedere un attimo le cause di
00:29:08di acquisizione di questo di questa infezione vediamo come
00:29:12un numero importante di di questa infezione vengono da rapporti
00:29:18Omo eterosessuali a rischio qui stiamo
00:29:20considerando la fascia d'età sopra i 16 anni.
00:29:23Abbiamo poi trattamenti di bellezza nei trattamenti di bellezza
00:29:26non bisogna fare é di fatto terrorismo perché
00:29:30stiamo parlando fondamentalmente di piercing tatuaggi
00:29:34magari eseguiti in
00:29:35centri non accreditati oppure eseguiti all'estero.
00:29:38Ebbene, piercing e tatuaggi,
00:29:40se non eseguiti con i dovuti
00:29:44criteri questi possono essere sorgente di di trasmissione
00:29:47della dell'infezione
00:29:49eh poi abbiamo tossicodipendenza esposizione nosocomiali
00:29:54un convivente che è
00:29:56positivo l'epatite C da dire lo dico proprio velocemente.
00:30:00Adesso, ormai da anni,
00:30:02è in corso una campagna di screening
00:30:04della Regione per l'epatite C. Questo perché?
00:30:08Perché attualmente abbiamo dei farmaci
00:30:09a disposizione in grado di curare questa.
00:30:13Questa infezione. Abbiamo il farmaco,
00:30:15ma non abbiamo il vaccino.
00:30:18Chiudiamo con l'ultima infezione
00:30:21questa un'infezione da epatite piuttosto rara,
00:30:24più considerata principalmente un'infezione di importazione.
00:30:28Questa infezione è molto presente in India in tutta la fascia
00:30:32India Pakistan ed è un'infezione che è molto importante.
00:30:36Certamente ve ne parlerà a riguardo sia la dottoressa
00:30:39Guzzetti che la dottoressa Fornero perché
00:30:42impatta essenzialmente quelle che sono le gravide.
00:30:45Se andiamo a vedere quella che è la realtà
00:30:47italiana vediamo come le regioni centrali
00:30:50di Abruzzo e ehm e Lazio con
00:30:55dei numeri importanti seguiti anche
00:30:56dalla Dalla Lombardia Come ci si
00:31:00infetta con l'epatite?
00:31:01In questo caso l'epatite che provoca un'epatite tipo acuta,
00:31:05quindi un'epatite che in
00:31:06alcuni casi necessita del trapianto di fegato.
00:31:09Anche in questo caso vediamo come
00:31:12il consumo di carne di maiale cruda o poco
00:31:14cotta rappresenta una fonte importante di infezione.
00:31:20Consumo di carne di cinghiale anche
00:31:22in questo caso rappresenta una forma di infezione.
00:31:24Ma come vi dicevo prima,
00:31:25i viaggi in aree endemiche, principalmente India,
00:31:29Pakistan, Bangladesh,
00:31:30queste rappresentano un'importante sorgente di infezione.
00:31:35Detto questo, io mi taccio e
00:31:39resto a disposizione per vostre domande,
00:31:43commenti e curiosità.
00:31:46Grazie per l'attenzione.
00:31:51Grazie mille Davide.
00:31:54Ci sono domande per il professor Abate.
00:31:57Ma tu sei cambiata nel frattempo come Superman?
00:32:03Dal blu a rosa?
00:32:06No.
00:32:10Ho notato subito il cambio di immediatamente.
00:32:14Davide Hai notato.
00:32:16Domande da audience da.
00:32:18Dare, se possibile?
00:32:21Una curiosità,
00:32:22nel senso che nella sua esposizione è quasi per tutte le malattie.
00:32:26Diceva che gli omosessuali
00:32:28maschi è una percentuale molto maggiore rispetto alle donne.
00:32:32Quindi mi
00:32:33è venuta proprio questa curiosità nel dire come
00:32:34mai più omosessuale maschio rispetto alla donna.
00:32:38Eh, verosimilmente perché ci sono
00:32:41più omosessuali maschi che omosessuali donne.
00:32:44Sì, semplicemente per questo non non per una trasmissione o.
00:32:49Questione di numeri.
00:32:50Grazie.
00:32:52Qualche altra domanda. Curiosità da casa.
00:32:55Ho sentito qualcuno forse la.
00:32:58Ciao Davide, Ciao ciao ciao ciao.
00:33:01No, ho visto quel dato sull'herpes di tipo uno che è in aumento
00:33:06nel circa il 50% nei paesi ad alto reddito
00:33:10a livello genitale e fino
00:33:14a un commento su questo cioè questo
00:33:15è verosimilmente dovuto al fatto che è ridotta la prevalenza in
00:33:19età fertile quindi poi c'è un aumento delle infezioni primarie più
00:33:23tardi e no perché
00:33:25è un dato interessante ecco sull'herpes di tipo uno genitale.
00:33:29Allora i dati che ho raccolto io questo
00:33:32aumento di herpes genitale come anche per
00:33:34l'epatite e praticamente in
00:33:37aumento nella fascia di età più alta quindi
00:33:39non stiamo parlando di di soggetti che hanno oltre
00:33:4340 50 anni e
00:33:45che hanno magari dei comportamenti dei fattori di rischio
00:33:49per cui li espone ad infezione primarie più tardivamente.
00:33:54Sì, posso aggiungere.
00:33:56Prego, prego. Nadia.
00:33:58Sì, a me è successo di vedere.
00:34:02Naturalmente sto parlando di casi isolati,
00:34:05però, eh, dalle indagini che ho fatto io.
00:34:09Eh, i casi di herpes genitale da HSV uno erano dovuti
00:34:14principalmente a rapporti sessuali di tipo genitale.
00:34:19Confermo. Sì. Anche perché è una cosa che ho omesso
00:34:25di dire è che l'herpes attraverso rapporti oro genitali.
00:34:31Se una persona un herpes genitale attiva un herpes di tipo due,
00:34:34questo può infettare il cavo orale e viceversa.
00:34:37Quindi herpes tipo uno può
00:34:39infettare anche le mucose di tipo di tipo genitale,
00:34:42quindi non è prerogativa singola del singolo virus
00:34:46infettare solo la bocca o genitali,
00:34:48ma entrambi possono possono
00:34:50infettare sia il cavo orale che la parte la parte genitale.
00:34:54Principalmente quando queste vescicole sono piccole magari sono
00:34:58asintomatico sintomatico per cui questi
00:35:01questi soggetti
00:35:02non hanno fastidi non hanno problemi hanno dei rapporti non
00:35:05protetti e questo rappresenta
00:35:07un un elemento di diffusione nella popolazione.
00:35:12Sì poi dobbiamo anche ricordare che non sempre
00:35:17la HSV uno si manifesta con le classiche vescicole labiali,
00:35:23a volte si manifesta anche con piccole
00:35:26ulcere eh diciamo della mucosa
00:35:30orale che fanno sì che diciamo
00:35:33vengano confuse con altre con altri virus
00:35:38e che magari sono
00:35:40semplicemente localizzate dalla mucosa orale anziché alle labbra.
00:35:53Che dire? Eh? Aggiungo qualcosa Silvia.
00:35:58Direi che se non ci sono altre domande possiamo procedere. Doc.
00:36:03No, volevo solo sottolineare che il professor Abate è capace
00:36:07di farci piacere l'epidemiologia Molto.
00:36:12Lui ha una anche
00:36:15delle diapositive molto chiare molto esplicative grazie Davide.
00:36:20Bene grazie.
00:36:22Mi congratulo e ringrazio tutti ancora con l'outfit di Silvia che
00:36:27è passato dal blu al rosa.
00:36:30Ecco se non ci sono altre
00:36:33domande ci vediamo per la per la prossima volta.
00:36:37Grazie buon pomeriggio.
00:36:39Grazie e saluti a tutti voi.
00:36:41Ciao Davide.
00:36:42Ciao ciao ciao ciao ciao.
00:36:47Allora eh?
00:36:51DOC procediamo con.
00:36:53Con la dottoressa Fornero.
00:36:55La introduce lei, la Gabry.
00:36:58Sì eh è un piacere introdurre la dottoressa Fornero perché eh,
00:37:04ha un valore aggiunto
00:37:06poiché oltre ad essere specialista di malattie infettive
00:37:09è anche specialista in microbiologia,
00:37:12quindi ci saprà fornire alcuni spunti interessanti per
00:37:18l'interpretazione dei test di
00:37:20laboratorio che come vedremo anche poi nel
00:37:24nel nelle valutazioni che faremo
00:37:26successivamente siano spesso difficili da interpretare
00:37:31per alcune infezioni e quindi rappresentino spesso un problema per
00:37:36il clinico che deve decidere terapia sì
00:37:40terapia no eh per alcune infezioni quali ad esempio la sifilide.
00:37:44Prego Gabriella.
00:37:47Allora buon pomeriggio a tutti allora
00:37:51proviamo con partiamo con la sifilide dunque.
00:38:05Vedete?
00:38:09No.
00:38:13Allora io ho aperto le slide nel nel mio PC.
00:38:19Se adesso ritorni alla alla
00:38:22schermata zoom sotto dove c'è condividi.
00:38:32Compare.
00:38:37Condividi Annulla.
00:38:39L'icona e Del PPT aperto.
00:38:59Eccolo, sta partendo. Okay.
00:39:06Vedete?
00:39:08Allora noi vediamo il tuo schermo,
00:39:11quindi io mi vedo.
00:39:14Ecco, adesso c'è il tuo è perfetto,
00:39:17Molto bene, quindi. Perfetto.
00:39:22Vedete?
00:39:23Sì, grazie.
00:39:24Perfetto. Allora, per quanto riguarda i test
00:39:30microbiologici
00:39:31utilizzati nelle infezioni sessualmente trasmissibili,
00:39:36partiamo appunto con la sifilide che
00:39:38é Un tipo di infezione che viene appunto scalinata in gravidanza.
00:39:46Allora per quanto riguarda i diciamo
00:39:52i LEA italiani del 2017 per gli esami di
00:39:57screening riguardanti la gravidanza la sifilide è prevista
00:40:02nel primo trimestre e nel terzo trimestre e anche dalle ultime.
00:40:08L'ultimo aggiornamento delle linee guida del 2023
00:40:12rinforza diciamo questo questo concetto che lo screening
00:40:17sierologico è previsto tramite
00:40:19la ricerca di anticorpi a tutte le donne in
00:40:23gravidanza alla prima visita e nel terzo trimestre.
00:40:28Un Ehm, allora vediamo in particolare i
00:40:33test che vengono utilizzati per la diagnosi di sifilide.
00:40:37Allora normalmente il il test che viene richiesto
00:40:41è la sierologia gli anticorpi anti Treponema pallido
00:40:45che sono test tre polemici perché utilizzano il treponema pallido
00:40:49come antigene e quindi vanno ad
00:40:51individuare gli anticorpi specifici.
00:40:54Questi sono anticorpi sia
00:40:55IgG che IGM che vengono quindi analizzati insieme
00:40:59e e permettono appunto di rilevare questi anticorpi generalmente in
00:41:05contemporanea hanno o hanno una sensibilità molto alta
00:41:10vedete più del 99% e per questo
00:41:13motivo sono utilizzati come test di screening.
00:41:16Quindi nel momento in cui noi chiediamo una sierologia per sifilide
00:41:20andiamo a chiedere questo tipo di
00:41:21test quindi gli anticorpi anti Treponema pallido
00:41:24e sono positivi molto precocemente vedete già
00:41:28dopo venti 30 giorni dal contagio credo ci sia un microfono aperto.
00:41:36Ehm se questo tipo di test
00:41:40dopo vedremo la flow chart risulta positivo.
00:41:43Vengono eseguiti poi i successivi test di conferma.
00:41:47Il pH che è sempre un test Treponema perché?
00:41:51Ehm vedete, utilizza l'antigene di Treponema pallido,
00:41:56un fissato sulla superficie dei globuli rossi.
00:41:59E anche questo una sensibilità,
00:42:01una specificità molto elevate,
00:42:04perché le false positività comunque
00:42:06hanno dei titoli molto bassi e non superano quello di 1 a 160,
00:42:11quindi se sono superiori è un vero
00:42:14positivo sotto l'uno a
00:42:15160 potrebbero anche essere dei falsi positivi.
00:42:18Questi si positività circa un mesetto un mesetto e mezzo
00:42:22dopo il contagio e possono avere
00:42:26dei falsi positivi dovuti ad infezioni con altre spirochete
00:42:30come la borrelia per
00:42:31esempio o e oppure anche altre Treponema Tosi endemiche presenti
00:42:38in altri Paesi o malattie autoimmuni.
00:42:41Normalmente questo tipo di test è un test fatto manualmente
00:42:45e il titolo che viene dato è un titolo in diluizione.
00:42:50Quindi ad esempio il titolo va da 1 a 160 che è il più basso,
00:42:58poi in diluizione, quindi il titolo successivo è 1 a 320,
00:43:01poi 1 a 640,
00:43:031 a 1280 e per questo motivo un titolo in diluizione.
00:43:08Quindi più alto è il titolo che noi troviamo più alto sarà
00:43:13il il titolo di anticorpi
00:43:16perché li troviamo diciamo
00:43:18a diluizioni sempre maggiori che vanno al raddoppio.
00:43:21Normalmente la positività per
00:43:24questo tipo di anticorpi persiste anche
00:43:26dopo terapia quindi sono anticorpi che rimangono sempre anche
00:43:31dopo la terapia che.
00:43:33E quindi vanno a definire quella che è la cicatrice sierologico.
00:43:37E normalmente si riducono comunque nel tempo anche.
00:43:41Vedete che nel 15 25% dei pazienti trattati durante
00:43:45il primo stadio comunque tende anche a negatività dopo 2 o 3 anni.
00:43:49Il test che.
00:43:52L'altro test che viene eseguito
00:43:54di approfondimento se lo screening è positivo,
00:43:58oltre al pH è
00:43:59il PdR l o r r e questo è un test non treponema perché non utilizza
00:44:06antigeni del treponema pallido
00:44:07ma solo anticorpi IgM anti
00:44:09cardioaspirina contro la membrana mitocondriale delle cellule
00:44:13in lisi a causa del treponema.
00:44:16E sulla superficie cellulare del treponema.
00:44:19Questi possono avere più
00:44:21frequentemente anche delle false positività.
00:44:24Vedete, sempre per malattie autoimmuni o
00:44:26per altre infezioni come EBV.
00:44:29Anche in gravidanza La gravidanza
00:44:31stessa è una situazione in cui possiamo avere
00:44:32dei falsi positivi o anche linfomi, quindi malattie ematologico.
00:44:37Altre infezioni come la tubercolosi.
00:44:40Normalmente questo titolo correla con l'attività
00:44:43di malattia quindi quanto più è
00:44:45recente la malattia tanto più alto è
00:44:47questo titolo e questo è un titolo che si.
00:44:50È importante anche dopo da valutare
00:44:52per la risposta alla terapia quindi noi per
00:44:55capire se il trattamento è stato efficace utilizziamo la.
00:45:00Questo titolo e cerchiamo di capire di quanto è
00:45:04calato rispetto al all'inizio rispetto alla diagnosi
00:45:09e normalmente per dire che una persona il trattamento
00:45:13è stato efficace ed è guarita deve calare di quattro volte o
00:45:17due diluizioni perché ad esempio da
00:45:201A16A1A4 sono quattro volte
00:45:25ma due diluizioni perché da 16
00:45:27una diluizione è otto e l'altra diluizione quattro,
00:45:29quindi o quattro volte o due diluizioni nel giro di
00:45:33a seconda dello stadio della sifilide nel giro di sei mesi un anno.
00:45:40In genere nella sifilide primaria o secondaria precoce,
00:45:45oppure un 1 o 2 anni nel caso di sifilide latente.
00:45:49Ehm, il titolo, come vi ho detto,
00:45:53è sempre un rapporto in diluizione,
00:45:54come per il pH e ed è
00:45:58positivo anche questo dalle
00:46:01tre alle cinque settimane dopo l'infezione.
00:46:04È utile anche per le diagnosi di infezione congenita perché si va a
00:46:09comparare il titolo di VDRL
00:46:11nel siero del neonato con quello materno.
00:46:14Quindi due prelievi fatti contemporaneamente se maggiore di
00:46:17quattro volte nel neonato e suggestivo di infezione congenita.
00:46:21Poi dovevano essere fatti anche altri accertamenti.
00:46:24Comunque questo è molto importante.
00:46:27Ecco per quanto riguarda il trend
00:46:30diciamo degli anticorpi voi vedete che dal momento
00:46:34in cui io mi infetto i primi
00:46:36anticorpi a muoversi sono gli anticorpi IGM che vengono
00:46:41testati col test di screening
00:46:43iniziale come vi ho fatto vedere che accorpa IGM IG.
00:46:46Quindi questi sono i primi e quindi è il test più sensibile
00:46:48che noi abbiamo successivamente
00:46:51compaiono gli anticorpi VDRL quindi la
00:46:55linea tratteggiata nel giro di circa tre settimane e più
00:47:00tardivamente 4 o 5 settimane.
00:47:02Il titolo di Th.
00:47:04Voi vedete che dopo la terapia
00:47:09normalmente il titolo di VDRL, quindi tratteggiato,
00:47:13tende a calare significativamente nei pazienti trattati,
00:47:18mentre nei pazienti non trattati il titolo rimane
00:47:21generalmente al più alto cala,
00:47:25ma tende a rimanere più alto,
00:47:27mentre il titolo tipica è come è un anticorpo IgG,
00:47:31per cui tende a rimanere persistente nel tempo negli anni.
00:47:36Anche questo però tende un pochino a un po a
00:47:39calare e soprattutto poi nei pazienti trattati
00:47:42come abbiamo visto nel giro di qualche anno può
00:47:44anche negativi darsi allora la sifilide come
00:47:49la possiamo suddividere cioè la gli stadi della sifilide la
00:47:54sifilide primaria che o
00:47:58secondaria quando ci sono sono presenti sintomi muco
00:48:03cutanei a livello genitale compatibili con sifilide
00:48:08primaria o o la secondaria.
00:48:09Generalmente abbiamo delle lesioni cutanee eritematoso e
00:48:14diffuse a livello del tronco come vedete a livello spesso del
00:48:17palmo delle mani della pianta
00:48:19dei piedi e abbiamo una sierologia sia RBR che TH positiva.
00:48:25Attenzione che in caso di sintomi suggestivi di sifilide
00:48:29primaria ma negatività ai test sierologici,
00:48:32questo non ci esclude la sifilide primaria,
00:48:35perché negli stadi iniziali comunque
00:48:37i test possono essere negativi.
00:48:39Anche lo screening abbiamo visto si
00:48:41positività comunque nel giro di venti una ventina di giorni,
00:48:46per cui attenzione che all'inizio tutti
00:48:49i test potrebbero risultare negativi.
00:48:52L'altro stadio è la sifilide latente.
00:48:56Ehm come si fa?
00:48:59Diciamo come viene definita.
00:49:03La sifilide latente in questo caso parliamo di donne in gravidanza,
00:49:08è una sifilide asintomatica in cui
00:49:10non abbiamo dei sintomi evidenti di sifilide.
00:49:14Però il pH risulta positivo in
00:49:17una donna che non riferisce storia di un precedente
00:49:20trattamento e si può dividere in recente se l'infezione
00:49:23è avvenuta entro l'anno precedente o tardiva,
00:49:27se non acquisita entro i dodici mesi precedenti.
00:49:31Questo non è facile chiaramente da da definire
00:49:34se non abbiamo di test precedenti se non abbiamo
00:49:37sintomi specifici di sifilide.
00:49:40Quindi non è sempre facile fare
00:49:42diagnosi di recente o tardiva chiaramente mentre come
00:49:45vi dicevo si definisce cicatrice sierologico è
00:49:48una donna asintomatica con pH
00:49:51positivo ed R pr negativo oppure a basso titolo,
00:49:54perché non sempre il titolo PR si riesce comunque a relativizzare.
00:50:00E stabile comunque un titolo stabile in una donna in
00:50:06cui ci sia una storia documentata di
00:50:10un precedente trattamento con penicillina per sifilide.
00:50:13Quindi una donna che è già stata
00:50:16trattata con un titolo positivo e una VDRL negativa o stabile.
00:50:23Chiaramente possiamo definirla cicatrice sierologico.
00:50:25Attenzione che la sifilide si può anche riprendere,
00:50:27quindi se vediamo comunque un titolo aumentato
00:50:30in una donna già trattata,
00:50:31dobbiamo considerare che potremmo trovarci di fronte anche
00:50:34a una infezione.
00:50:36Ecco, questa è la flow chart.
00:50:38Per quanto riguarda la diagnosi,
00:50:40quindi il primo test che viene eseguito è il test di screening,
00:50:44quindi generalmente un test in chemi luminescenza.
00:50:47Se risulta negativo escludiamo l'infezione
00:50:50a meno che, come vi ho detto,
00:50:51non ci troviamo di fronte a un'infezione primaria chiara,
00:50:54una sintomatologia suggestiva e quindi
00:50:56dobbiamo stare attenti che qui la sierologia rimane.
00:50:59Dobbiamo ripetere il test a distanza di dieci 15 giorni.
00:51:06Se invece questo test risulta positivo,
00:51:10vengono eseguiti direttamente dal laboratorio
00:51:12i test di approfondimento.
00:51:14Quindi se il pH e la RBR di RL risultano positivi.
00:51:19Ci troviamo verosimilmente di fronte a un'infezione attiva.
00:51:23Se risulta positivo il pH,
00:51:25ma la RBR risulta negativo,
00:51:28possiamo trovarci di fronte o una cicatrice
00:51:30sierologico se la donna riferisce
00:51:33comunque il soggetto un trattamento precedente oppure
00:51:37ha un'infezione latente.
00:51:39Se invece il pH è negativo ma è positivo,
00:51:42la RBR quindi
00:51:44indice generalmente di un'infezione attiva
00:51:45oppure di un falso positivo.
00:51:48Potremmo trovarci di fronte,
00:51:50appunto o a un'infezione acquisita da poco in cui
00:51:54deve ancora formarsi il titolo pH oppure a un falso positivo.
00:51:58In questo caso il test va ripetuto a distanza di due settimane,
00:52:02oppure possiamo anche richiedere un solo laboratorio.
00:52:06Alcuni laboratori di riferimento lo fanno il test Western Blot,
00:52:09che è un test più di approfondimento per
00:52:13capire se effettivamente ci
00:52:15troviamo di fronte a un'infezione oppure no.
00:52:18Se invece il pH e la RBR risultano negativi,
00:52:22verosimilmente ci troviamo di
00:52:25fronte a una falsa positività del test di screening.
00:52:28Possiamo anche richiedere al laboratorio
00:52:31di dirci l'indice che non viene dato
00:52:34un titolo viene solo scritto, presente, assente.
00:52:37Però se contattiamo il laboratorio ci può dare
00:52:40anche un indice di questa positività.
00:52:43Generalmente, se bassa,
00:52:45verosimilmente siamo di fronte a un falso positivo,
00:52:47ma in ogni caso in gravidanza va sempre
00:52:49ripetuto a distanza di due settimane per
00:52:52capire se effettivamente si
00:52:53conferma la negatività dei test di approfondimento oppure
00:52:57se ci troviamo di fronte a un infezione acuta in
00:53:01cui i titoli di TTP e RBR dovevano ancora, diciamo positivi.
00:53:07Darsi. Ehm. Ecco, questo per quanto
00:53:11riguarda la diagnosi vi
00:53:14ho portato degli esempi di referti di laboratorio.
00:53:17Nel primo caso
00:53:18vedete gli anticorpi anti treponema pallido che raggruppa sia
00:53:24IgG che IgM.
00:53:26Risulta negativo,
00:53:27quindi chiaramente in questo
00:53:30caso viene esclusa l'infezione sifilide,
00:53:33a meno che, come vi ho detto,
00:53:35di un'infezione acuta in cui
00:53:37c'è un periodo finestra o ad
00:53:40esempio se il partner dovesse è positivo ad esempio allora
00:53:44in quel caso sicuramente bisogna attenzionare meglio.
00:53:49Nel secondo caso invece abbiamo degli
00:53:52anticorpi anti treponema pallido IG IgM
00:53:55positivi con un titolo di pH maggiore o uguale A1A6E40.
00:54:01Vedete in questo caso è positivo maggiore o uguale
00:54:03a 80 e con un titolo R PR positivo Quantitativo 1 a 4.
00:54:12Quindi in questo caso il risultato è compatibile con una sifilide
00:54:16verosimilmente recente perché abbiamo entrambi
00:54:18i titoli comunque positivi.
00:54:21Chiaramente dobbiamo sempre indagare
00:54:23analizzare la storia precedente,
00:54:25capire se c'era, se era già risultata una positività precedente,
00:54:30se la donna aveva già eseguito un trattamento,
00:54:32capire se è un primo riscontro oppure
00:54:34se c'è già una storia di di sifilide
00:54:37nel terzo caso invece troviamo ci troviamo di
00:54:40fronte a test di screening positivo quindi
00:54:43scattano gli esami di approfondimento tipica sempre
00:54:47maggiore o uguale a sei 40 con un R PR negativo
00:54:50in questo caso potrebbe potremmo trovarci di fronte
00:54:54a una sifilide latente se la donna non ha storia di
00:54:57precedenti trattamenti per sifilide oppure
00:55:00di una cicatrice sierologico se la donna
00:55:02invece ci riferisce un precedente trattamento.
00:55:06E Ehm.
00:55:08Ecco, qui vi ho portato un un articolo recente recente,
00:55:14non proprio recentissimo, del 2015 del Clinical
00:55:18Infection Disease che studiava appunto i.
00:55:22Come variavano il trend dei titoli anticorpali nella donna in
00:55:27gravidanza dopo la terapia per con
00:55:31la penicillina per la sifilide
00:55:33e appunto riscontrava che comunque non tutte le gravide.
00:55:41Riuscivano a ehm a ridurre il titolo
00:55:46anticorpale di quattro volte come ci siamo detti prima perché per
00:55:50dire che effettivamente il trattamento
00:55:51è stato efficace dobbiamo avere un declino
00:55:53del titolo R PR di
00:55:55quattro volte nel nel diciamo nell'arco temporale di
00:55:59sei mesi però non sempre si riesce
00:56:01a ad raggiungere questo titolo o perché la donna
00:56:05è stata trattata tardivamente in gravidanza o ad esempio perché il.
00:56:11Siamo di fronte a una sifilide latente o di durata indeterminata,
00:56:15in cui non abbiamo sempre un calo
00:56:18significativo del titolo o del titolo di VDRL,
00:56:22che tende a rimanere comunque più stabile,
00:56:24oppure perché c'è minor intervallo di tempo
00:56:27tra il trattamento e il parto,
00:56:29quindi non sempre possiamo valutarlo a sei mesi,
00:56:32ma magari a un numero più ridotto di mesi,
00:56:35quindi non sempre abbiamo un titolo.
00:56:37Oh, abbiamo quel calo
00:56:40anticorpale del titolo VDRL che ci aspetteremmo.
00:56:43Quindi ad esempio nel caso di una sifilide
00:56:49primaria o secondaria segnate con.
00:56:53PS. Voi vedete
00:56:54che dopo trattamento noi abbiamo un calo significativo del titolo,
00:56:58mentre nelle sifilide più
00:57:00tardive latenti è più difficile ecco trovare un calo significativo.
00:57:05Quindi questo non sempre è indice di fallimento del trattamento.
00:57:09Ma in gravidanza dobbiamo considerare più fattori
00:57:12e soprattutto l'intervallo di tempo tra
00:57:15trattamento e controllo della sierologia.
00:57:18Ecco, io avevo portato dei casi clinici,
00:57:21ma forse questi li discutiamo più tardi.
00:57:27Sì, direi di sì.
00:57:29Gabriella Va bene, allora passiamo a parlare.
00:57:33Ehm, ecco.
00:57:36Per quanto riguarda invece.
00:57:38Eh beh, non so se c'erano domande su questa prima parte.
00:57:42Ma posso fare più che una domanda,
00:57:47vorrei fare una un'aggiunta che
00:57:50direi tu sei stata molto chiara e lineare sull'interpretazione
00:57:55di questi dati sierologici
00:57:59che come farai vedere anche nei casi clinici e anche nella pratica,
00:58:05non sono spesso così lineari come sembra.
00:58:09Eh questa è una è una precisazione importante da fare perché?
00:58:14Eh, direi che eh,
00:58:17una volta che uno ti ha sentito eh,
00:58:20a me anche eh,
00:58:22dà l'impressione che poi tutto sia semplice da interpretare.
00:58:26In realtà vorrei che tu mi confermarti che non è sempre così.
00:58:30No, non è semplice perché
00:58:33dipende molto anche dalla dalla situazione, dal contesto.
00:58:37Va sempre indagata bene l'anamnesi
00:58:40della del paziente del soggetto del partner
00:58:43quindi non è semplicemente una interpretazione di dati
00:58:47sierologici ma va sempre
00:58:49contestualizzata al soggetto la situazione io
00:58:53ho cercato chiaramente di renderla più semplice lineare
00:58:57possibile però chiaramente poi nella
00:58:59pratica Sicuramente più più complesso.
00:59:03Okay, poi lo vedremo. Procediamo.
00:59:07Sì, se non ci sono altre domande.
00:59:14Allora per quanto riguarda invece l'herpes,
00:59:18allora la diagnosi di herpes simplex si
00:59:22fa attraverso principalmente l'herpes genitale.
00:59:26Chiaramente in questi contesti la diagnosi che ci
00:59:30interessa che ci interessa non sono principalmente l'herpes di tipo
00:59:33genitale si
00:59:35fa attraverso la ricerca degli acidi nucleici del virus
00:59:39all'interno delle vescicole e
00:59:42tramite appunto la biologia molecolare.
00:59:44Vedete che la PCR sia per herpes uno che due DNA a hanno
00:59:49comunque una sensibilità e una specificità
00:59:51altissime che va dal 90 al 100%.
00:59:54Il materiale deve essere
00:59:56prelevato con un tampone dalla base della lesione.
01:00:00Quindi ad esempio se ci sono vescicole anche a livello cutaneo,
01:00:06come in questo caso, se non sono rotte vanno comunque ehm rotte.
01:00:12Comunque preso il liquido
01:00:13che c'è all'interno e ed eseguite
01:00:16quanto più precocemente possibile dall'esordio dell'infezione,
01:00:20perché la carica virale tende
01:00:22a ridursi con l'evolversi poi delle lesioni.
01:00:26E importante poi anche appunto questo tipo di PCR CTP.
01:00:33Anche l'herpes di tipo uno che sia labiale
01:00:36che genitale dal herpes di tipo
01:00:38due che è principalmente di tipo genitale.
01:00:42Per quanto riguarda invece l'esecuzione di test sierologici questi
01:00:47vanno sono tipo
01:00:48specifici e vanno a testare gli anticorpi
01:00:52verso le glicoproteine specifiche IgG per l'herpes di tipo uno.
01:00:56e per l'herpes di tipo due.
01:00:59Normalmente vengono meno utilizzati quando possono essere
01:01:03utili quando diciamo ha senso di chiederli
01:01:07allora se c'è una storia di eh
01:01:11ricorrente o atipico herpes genitale.
01:01:15Quindi quando diciamo non siamo
01:01:17sicuri della diagnosi se la persona comunque ha delle dei
01:01:23sintomi atipici o. Delle
01:01:27manifestazioni un po atipiche
01:01:29oppure abbiamo una diagnosi clinica ma
01:01:31non c'è dimostrazione del virus
01:01:34a livello genitale a livello di tampone può
01:01:40essere utile comunque l'esecuzione
01:01:41della sierologia anche se abbiamo visto che generalmente a
01:01:44livello di lesioni la sensibilità è molto molto alta.
01:01:49Può essere utile quando una donna o
01:01:53comunque un soggetto ci riferisce un
01:01:55primo episodio di herpes genitale.
01:01:58Quindi siccome a volte noi possiamo avere
01:02:00comunque anche una prima infezione asintomatica,
01:02:03quando poi uno ci riferisce che è
01:02:05la prima volta che gli capita per capire se
01:02:08veramente eh si tratta di una
01:02:11prima infezione oppure di una ricorrenza,
01:02:14può aver senso fare il test sierologico per
01:02:17capire se siamo in presenza degli anticorpi.
01:02:19Gigi perché comunque gli anticorpi ci dell'herpes
01:02:24ci impiegano un po di tempo a formarsi.
01:02:27A volte anche la sieroconversione per l'herpes può
01:02:31essere molto tardiva e ci possono impiegare anche dodici settimane
01:02:34per la formazione di questi anticorpi per cui ecco,
01:02:36ci può essere utile per distinguere
01:02:39un herpes primario da un herpes ricorrente,
01:02:43oppure nel terzo caso,
01:02:45in partner sessuali di soggetti con herpes genitale
01:02:52per un adeguato counseling per la prevenzione del contagio.
01:02:56E questo può essere particolarmente utile in
01:02:59gravidanza perché può essere
01:03:03utile per identificare le coppie discordanti,
01:03:05quindi nelle gravide, se
01:03:08interrogate con anamnesi negativa per herpes,
01:03:11quindi ci dicono di non aver mai avuto l'herpes.
01:03:15Potrebbe essere interessante fare questo tipo di test per capire
01:03:19se effettivamente sono veramente
01:03:21siero negative oppure se hanno anticorpi.
01:03:24Perché le siero negative vanno di
01:03:26soggetti partner dei soggetti con herpes genitale.
01:03:29Vanno comunque esaminate indagate su eventuale comparsa di herpes,
01:03:36ma soprattutto consigliate di evitare il contagio.
01:03:40Con il partner al fine di prevenire l'herpes neonatale,
01:03:45che è più frequente in
01:03:46caso di lesioni presenti al momento del parto,
01:03:49quindi Vengono date delle norme
01:03:52di profilassi comportamentali nelle coppie
01:03:54discordanti e cioè di evitare i
01:03:57rapporti genitali
01:03:58a oro genitali nel terzo trimestre e
01:04:01con partner affetti da herpes genitale o labiale,
01:04:04proprio per evitare
01:04:06il contatto e l'infezione nella
01:04:08donna gravida e quindi l'eventuale rischio poi
01:04:10per il neonato se si è infettate appunto a termine.
01:04:15Ehm, questo appunto è ehm,
01:04:21diciamo anche raccomandato e consigliato nelle linee guida
01:04:25delle malattie sessualmente trasmesse del 2021 del CDC.
01:04:29Ehm. Per quanto
01:04:31riguarda invece l'aggiornamento delle linee guida italiane,
01:04:35vedete che non prevedono lo
01:04:39screening per herpes uno di herpes due Che non deve essere offerto.
01:04:44Ehm, diciamo che.
01:04:46Ecco, anche qui va un attimo contestualizzato,
01:04:48nel senso che va indagato con la donna se ci sono sintomi
01:04:52se il partner dovesse avere sintomi quindi è diciamo una
01:04:55possibilità quella di fare la sierologia per
01:04:58eventuale individuazione della coppia discordanti.
01:05:03Ecco qui è sempre un caso clinico
01:05:05che magari vediamo dopo e. Ecco per quanto
01:05:10riguarda il cocco brevemente appunto
01:05:15come fare la diagnosi microbiologica.
01:05:18Qui ho portato appunto la modalità di prelievo il prelievo per
01:05:23il cocco deve generalmente ecco adesso ci sono dei test in
01:05:28biologia molecolare che vengono fatti i tamponi vaginali e
01:05:33cervicali che vanno multiplex che vanno
01:05:36a cercare molecolari tutta una serie di.
01:05:39Di batteri ecco ehm trasmessi per via sessuale,
01:05:45quindi comprendono il cocco,
01:05:47la clamidia, i Mycoplasma e il tricomoniasi.
01:05:51Ecco, quindi è un pannello esteso
01:05:53e questo viene fatto appunto con metodi di biologia molecolare.
01:05:57Il prelievo però deve essere fatto per
01:05:59quanto riguarda soprattutto anche questo
01:06:01tipo di diagnostica del cocco
01:06:03a livello cervicale.
01:06:05E l'ideale sarebbe rimuovere
01:06:09appunto l'eccesso di muco cervicale
01:06:10mediante un tampone a secco e poi
01:06:12utilizzare dei tamponi bloccati per fare
01:06:15le successive indagini molecolari e colturali.
01:06:19Ecco, per quanto riguarda soprattutto questo tipo di diagnostica,
01:06:24l'esame colturale è importante
01:06:26per per avere poi anche antibiogramma.
01:06:30Eh perché ci sono?
01:06:33Il cocco può presentare delle resistenze
01:06:35a determinati farmaci, soprattutto ai coloni.
01:06:38Ehm rara ecco in Italia non
01:06:42è stato riscontrato resistenza alle cefalosporine che
01:06:45è appunto il trattamento normalmente di scelta.
01:06:48Però ecco l'ideale è comunque un
01:06:52fare se ci sono dei sospetti entrambi le le indagini quindi se
01:06:58ci sono dei sospetti di di di di
01:07:01gonorrea fare il molecolare che culturale se si fa per
01:07:06screening una volta avuto il molecolare
01:07:08positivo procedere poi anche con l'esame
01:07:11colturale e ehm ecco il tampone poi viene analizzato
01:07:19per l'esame microscopico per
01:07:21la colorazione diretta di Gram per valutare se
01:07:24ci sono presenti appunto questi il
01:07:27la miseria gonorrea che sono di Cocchi Gram negativi.
01:07:30E. E questo e poi diciamo
01:07:36a livello di ripetizione del tampone post terapia normalmente
01:07:41è considerato da fare dopo due settimane.
01:07:45Generalmente se però il cuoco
01:07:48è presente a livello faringeo perché normalmente
01:07:50il cocco posso ricercarlo sia a livello cervico
01:07:54vaginale ma anche a livello di tampone uretrale a livello faringeo.
01:07:57A livello rettale. Normalmente il tampone di controllo.
01:08:02Test di cura appunto,
01:08:04viene considerato nel paziente
01:08:07comunque trattato efficacemente che non ha sintomi.
01:08:11Do dopo due settimane solo in caso di cocco a livello faringeo,
01:08:17altrimenti negli altri casi
01:08:19o se il paziente non è stato trattato con la
01:08:21terapia proprio di scelta diciamo oppure
01:08:25se dovesse presentare
01:08:27sintomi nonostante la terapia e comunque generalmente in
01:08:30tutti dopo tre mesi perché
01:08:32chiaramente queste sono infezioni trasmesse sessualmente
01:08:36quindi va valutato anche il partner poi per
01:08:39valutare se
01:08:40ci possono essere anche successivamente delle infezioni.
01:08:43Generalmente è consigliato fare un tampone di controllo
01:08:46in generale per tutti dopo i tre mesi.
01:08:49Ecco, io avrei finito questa prima parte e passerei a l'HIV.
01:08:55Se ci sono domande in questa prima parte.
01:08:58Ma io direi che per
01:09:02quanto riguarda questa parte
01:09:04diciamo strettamente di clinica e microbiologia.
01:09:09Ehm, ci fermiamo e poi riprenderemo.
01:09:12Quindi d'accordo, se non ci sono altre domande passerei all'HIV.
01:09:20Okay.
01:09:40Allora per quanto riguarda l'infezione da HIV
01:09:44cosa allora cosa diciamo allora?
01:09:49Il virus dell'HIV.
01:09:51È un virus,
01:09:53come vedete, formato da un capside esterno.
01:09:57Poi vedremo più precisamente
01:10:00un capside interno che contiene poi il genoma virale.
01:10:05Le principali, diciamo geni contenuti
01:10:09nel HE del virus da HIV sono tre geni
01:10:15strutturali GAG POL ed ENV.
01:10:19Allora il gene GAG è un gene che codifica
01:10:23per delle proteine la P. Principalmente la P 17,
01:10:27che è una proteina della matrice virale.
01:10:31E la P 24 che è una costituente del capside.
01:10:35Questa vedete in azzurro In azzurro.
01:10:39Poi per quanto riguarda invece il gene Paul.
01:10:43Un gene che codifica per
01:10:45degli enzimi che sono importanti per
01:10:47la replicazione virale che sono la trascrittasi inversa.
01:10:52Eccola qua, quella in viola.
01:10:55La proteasi e in
01:10:59color marroncino e le endonucleasi integrali che questa qui in
01:11:03rosa poi vedremo perché comunque è
01:11:05importante ricordare sapere queste cose.
01:11:08Mentre per quanto riguarda il gene envelope.
01:11:11È un gene che codifica per delle
01:11:13glicoproteine strutturali che sono inserite in
01:11:16questo involucro per capside principalmente la glicoproteina 120.
01:11:22E la glicoproteina 41.
01:11:25Eccole qua che servono per poi legare il virus alla cellula,
01:11:30ai sistemi recettoriali poi della cellula
01:11:32che permettono quindi l'ingresso del virus
01:11:35Per quanto riguarda brevemente
01:11:38la storia naturale
01:11:39dell'infezione da HIV allora noi sappiamo che dopo un.
01:11:47Eccola qua dopo un'infezione primaria allora
01:11:50la linea azzurra è la linea dei linfociti CD4,
01:11:53mentre la linea gialla
01:11:55è la linea dell'HIV RNA, quindi della viremia.
01:12:00Noi sappiamo che questo è un virus che va ad
01:12:02infettare e a ridurre progressivamente,
01:12:05in assenza di terapia,
01:12:07le cellule CD4 del nostro sistema immunitario.
01:12:10Quindi appena noi acquisiamo l'infezione,
01:12:13l'infezione primaria potremmo avere.
01:12:16O può essere.
01:12:18Sento sempre un rumore di sottofondo e allora noi potremmo
01:12:24avere o appunto un.
01:12:26Essere totalmente asintomatico oppure avere delle.
01:12:29Una sindrome tipo simil influenzale simil mononucleosi che Ehm,
01:12:34a volte anche diciamo delle sindromi un po più importanti come
01:12:37meningiti però ecco generalmente non sintomatologie
01:12:43particolarmente importanti in in
01:12:47questa fase noi abbiamo un aumento vedete
01:12:51della della viremia che raggiunge un picco per
01:12:56poi progressivamente comunque sempre
01:12:58in assenza di terapia scendere e
01:13:01stabilizzarsi negli anni a un livello comunque stabile per
01:13:06poi aumentare progressivamente dopo alcuni
01:13:10anni fino a valori elevatissimi nel momento in
01:13:14cui poi diciamo
01:13:16i CD4 vengono completamente
01:13:19diciamo azzerati e si manifestano
01:13:21tutte quelle infezioni opportunistiche
01:13:24come la tubercolosi un'infezione da citomegalovirus.
01:13:29Pneumatici per esempio o anche diciamo tumori che portano poi alla
01:13:36all'AIDS conclamato alla exitus del paziente quindi abbiamo
01:13:40fondamentalmente tre fasi l'infezione
01:13:42primaria la fase di latenza clinica in cui il paziente
01:13:46non presenta sintomi in cui quindi
01:13:48l'HIV RNA rimane stabile ma c'è un
01:13:50progressivo una progressiva riduzione dei
01:13:52linfociti CD4 fino appunto alla alla sindrome
01:13:56conclamata e la diciamo comparsa delle infezioni opportunistiche.
01:14:03Allora per quanto
01:14:05riguarda la cinetica di comparsa
01:14:08dei marcatori dell'infezione da HIV cosa
01:14:11possiamo dire allora dal dal momento dell'instaurarsi
01:14:17dell'infezione da HIV.
01:14:19Il primo il primo marker a comparire
01:14:24è l'HIV RNA quindi diciamo questo
01:14:29è un tipo di di test che viene eseguito tramite
01:14:35la biologia molecolare e che si utilizza quasi subito dopo
01:14:39circa una settimana otto giorni da l'instaurarsi dell'infezione.
01:14:44Successivamente dopo circa due settimane
01:14:48noi si circa due settimane si positivita l'antigene p24 che
01:14:55è quello che vi ho fatto vedere prima
01:14:58e raggiunge un picco e poi vedete anche questo tende
01:15:04a ridursi e successivamente
01:15:08invece compaiono gli anticorpi IgM e poi IgG
01:15:13contro appunto l'HIV.
01:15:15I test che noi utilizziamo oggi per la diagnosi di
01:15:19infezione da HIV sono i cosiddetti test di
01:15:224.ª generazione combo perché combinano
01:15:25sia la ricerca degli anticorpi quindi vedete i
01:15:28GM IG anche qui insieme come come era per
01:15:33la sifilide ma anche rispetto
01:15:35al passato accorpano anche l'antigene l'antigene p24.
01:15:40E questo ha permesso di sicuramente di anticipare
01:15:46la diagnosi di HIV rispetto al passato
01:15:49in cui veniva utilizzato solo il test anti.
01:15:52Con la ricerca di anticorpi
01:15:54quindi diciamo il famoso periodo finestra in cui io
01:15:57sì sono infettato ma il test sierologico ancora negativo si
01:16:01è sicuramente ridotto grazie alla combinazione
01:16:05dei di questo esame quindi anticorpi più antigene p24.
01:16:13Ecco e questo è l'algoritmo per la diagnosi di HIV quindi io
01:16:21il test che io vado a chiedere è
01:16:22il test di screening come vi ho fatto
01:16:24vedere se negativo il referto è negativo.
01:16:28Ci può essere il.
01:16:30Vuol dire che l'infezione è assente anche qui,
01:16:33cioè se c'è un sospetto di infezione primaria.
01:16:36Siccome comunque dal momento dell'infezione al momento in
01:16:39cui si positività passano due
01:16:41settimane se c'è un forte sospetto di infezione primaria
01:16:44quindi che il paziente appunto si sia infettato.
01:16:47Va fatta la ricerca del virus in
01:16:50biologia molecolare perché il virus si
01:16:52positività quasi subito dopo una settimana abbiamo
01:16:55visto quindi se è positivo
01:16:57chiaramente conferma la positività quindi
01:17:00un'infezione appena acquisita e
01:17:03va comunque poi controllato il test di screening
01:17:06per verificare la sieroconversione.
01:17:08Mentre se l'HIV RNA è negativo.
01:17:13Va anche in questo caso
01:17:16nel sospetto comunque di un rapporto a rischio.
01:17:19Va comunque richiesto un nuovo
01:17:20campione a distanza di una settimana,
01:17:22perché esiste, come abbiamo visto
01:17:23un periodo anche qui finestra di di otto giorni.
01:17:26Attenzione che non c'è solo l'HIV uno ma c'è anche l'HIV due.
01:17:32Ecco, normalmente i test che noi utilizziamo in
01:17:34biologia molecolare sono per l'HIV uno RNA.
01:17:38Quindi nel caso di particolari sospetti,
01:17:43eventualmente va richiesto la chiave due,
01:17:46che però generalmente è
01:17:47appannaggio di una popolazione abbastanza limitata.
01:17:52Ecco di dell'Africa soprattutto.
01:17:56West Africa quindi l'Africa occidentale principalmente.
01:18:02Allora per quanto riguarda invece
01:18:05se invece questo test dovesse risultare
01:18:07positivo o dubbio a questo punto
01:18:10vanno fatti dei test di screening diversi da questo diversi dal
01:18:15precedente cioè dei testi conferma perché questi test
01:18:17potrebbero comunque avere dei falsi positivi.
01:18:20I test di conferma sono test western blot, quindi,
01:18:24che vanno ad analizzare degli
01:18:26anticorpi contro determinati antigeni specifici.
01:18:29Se questo test è negativo.
01:18:31Ritorniamo quindi
01:18:32nella situazione di prima
01:18:35attenzione che potremmo trovarci di fronte sempre
01:18:37a un sospetto di infezione primaria in
01:18:39cui il test blot è ancora negativo.
01:18:43Quindi in questo caso va approfondito con la biologia molecolare.
01:18:47Potremmo trovarci di fronte a un test indeterminato e quindi in
01:18:51questo caso attenzione perché ci può essere.
01:18:55Potremmo trovarci di fronte eventualmente
01:18:58a una ECM un sospetto per
01:19:01KEE v2 quindi va indagato questo tipo di di virus.
01:19:04Se invece risulta positivo il l'infezione da HIV viene confermata.
01:19:11Allora per quanto riguarda la terapia antiretrovirale
01:19:16la terapia va a ha come bersaglio d'azione diciamo
01:19:21le le diverse fasi
01:19:23della replicazione virale abbiamo
01:19:25fondamentalmente quattro classi di farmaci per
01:19:30la terapia antiretrovirale che sono come
01:19:32vedete gli inibitori nucleosidi della trascrittasi inversa.
01:19:37Gli inibitori non nucleosidi
01:19:39trascrittasi inversa inibitori della proteasi e inibitori degli
01:19:44integrati che sono quegli enzimi che abbiamo visto
01:19:47prima essere codificati dal gene POL che servono
01:19:50per la replicazione virale quindi
01:19:52la terapia va proprio a come bersaglio quei
01:19:55quegli enzimi che abbiamo visto e anche i
01:19:59test di resistenza che vengono
01:20:01eseguiti sulla appunto quando abbiamo una prima
01:20:08diagnosi di infezione da HIV.
01:20:10Una volta appunto acquisita la carica
01:20:13virale positiva viene subito richiesto il test
01:20:15di resistenza per capire
01:20:17se questo virus è un virus che ha già
01:20:20acquisito delle resistenze e
01:20:22oppure se è un virus cosiddetto selvaggio wild type,
01:20:25quindi che non ha nessun tipo di resistenza
01:20:28a questo tipo di farmaci.
01:20:29E i test vanno proprio ad indagare delle
01:20:32mutazioni nelle regioni del gene e Paul che abbiamo visto
01:20:35prima quindi a livello dei dei delle tre diciamo enzimi
01:20:40quindi le proteasi la trascrittasi inversa e l'integrazione.
01:20:44Allora entrando in modo più specifico
01:20:47nel merito della gravidanza la
01:20:49trasmissione verticale del virus al feto neonato può avvenire
01:20:54durante la gravidanza o principalmente durante il parto o durante
01:20:59l'allattamento e il rischio di trasmissione verticale
01:21:03in assenza di terapia antiretrovirale è molto alto arriva al 40%,
01:21:08ma si è ridotto drasticamente con appunto l'utilizzo della terapia
01:21:13in gravidanza a Spedite all'1 massimo 2%.
01:21:17Ehm, allora l'infezione materna da HIV
01:21:20può avere degli esiti avversi in
01:21:23gravidanza se non trattata perché è
01:21:26associata a un ritardo di crescita intrauterino.
01:21:29Alla preeclampsia, il parto pretermine,
01:21:32basso peso alla nascita e
01:21:34a una nati mortalità con una maggiore frequenza
01:21:37in donne con una malattia avanzata.
01:21:40Quindi lo screening in gravidanza
01:21:42è fondamentale per identificare precocemente le donne
01:21:46sieropositive e iniziare tempestivamente
01:21:50una terapia antiretrovirale per
01:21:52ridurre chiaramente il rischio di trasmissione per la donna
01:21:55e per ridurre il rischio di trasmissione materno fetale del virus.
01:21:59Quindi la riduzione del rischio di trasmissione durante
01:22:05la gravidanza sia appunto attraverso la terapia che
01:22:11riduce soprattutto Con le terapie che abbiamo oggi.
01:22:16Sono terapie molto efficaci che riducono
01:22:21rapidamente anche la carica virale.
01:22:24Quindi deve essere data sicuramente una terapia di un
01:22:30certo tipo con alta barriera genetica e quindi perché anche
01:22:35in attesa poi di avere un test di resistenza
01:22:37comunque la terapia va iniziata subito.
01:22:40E quindi cerchiamo di dare
01:22:41dei farmaci con elevata barriera genetica quindi che
01:22:45generalmente a cui il virus generalmente risulta sensibile.
01:22:50Per ridurre il rischio di terapia.
01:22:53Il scusate il rischio di trasmissione al momento
01:22:55del parto si procede eventualmente se
01:22:59la carica virale non è soppressa e generalmente
01:23:02superiore alle 50 copie ml al taglio cesareo,
01:23:06oppure se abbiamo una prima
01:23:08diagnosi di infezione da HIV a termine di gravidanza,
01:23:10chiaramente con carica virale
01:23:12elevata si procede al taglio cesareo per
01:23:14ridurre il rischio di trasmissione e l'allattamento.
01:23:19Nei paesi ad alto reddito si
01:23:22consiglia l'allattamento artificiale per ridurre
01:23:25il rischio di trasmissione
01:23:27del virus al neonato con il latte materno.
01:23:30Anche se ultimamente le ultime,
01:23:33diciamo linee guida cominciano ad orientarsi
01:23:37ad un eventuale allattamento materno nel caso in cui
01:23:40la gravida sia ovviamente stata trattata in gravidanza,
01:23:44sia sempre rimasta in
01:23:46vivo soppressa durante la gravidanza quindi una situazione
01:23:49assolutamente controllata
01:23:52e e poi si è garantito comunque un monitoraggio stretto sia
01:23:57della gravida che del neonato.
01:23:59Durante l'allattamento che devono eseguire comunque i test
01:24:02biologici mensilmente quindi diciamo
01:24:06eventualmente va comunque discusso e
01:24:09soprattutto deve essere ben capito
01:24:12insomma dalla dalla paziente che che si eventualmente si
01:24:17può considerare ma con determinati e monitoraggi.
01:24:22E poi appunto sempre
01:24:25importante la profilassi e la terapia nel neonato
01:24:28comunque che nasce
01:24:32da una gravidanza positiva anche qui sono previsti
01:24:34vari protocolli di profilassi e di terapia a seconda che la gravida
01:24:38sia soppressa oppure no quindi dipende chiaramente sempre dalla
01:24:42storia della della della donna.
01:24:46I test di screening
01:24:49infettivologi ci vedete che anche qui è previsto il test HIV in
01:24:53epoca precoce e sia per la
01:24:57donna sia per la donna che
01:24:59per l'uomo quindi è gratuito per la coppia.
01:25:02E in gravidanza nel primo trimestre e
01:25:04poi ripetuto nel terzo trimestre.
01:25:08Questo è ribadito anche dalle
01:25:10ultime linee guida e quindi offerto a tutte le donne per.
01:25:15Nella prima visita prenatale e in presenza di fattori di rischio.
01:25:19Nel terzo trimestre fattori di rischio che sono.
01:25:24Per l'infezione da HIV principalmente comportamenti sessuali
01:25:27a rischio o uso di di droghe per via endovenosa.
01:25:32E qui poi vi appunto cita quali sono anche i fattori di rischio per
01:25:37le infezioni sessualmente trasmesse
01:25:39e anche diciamo le linee guida americane e
01:25:43anglosassoni comunque si orientano.
01:25:46Sono tutti tutte diciamo prevedono chiaramente lo screening di
01:25:50HIV all'inizio di gravidanza e
01:25:51anche comunque ripetuto poi alla fine proprio
01:25:55per i motivi che abbiamo visto.
01:25:57Ecco la terapia in gravidanza viene offerta
01:26:03a tutte le donne a KEE positive chiaramente
01:26:06indipendentemente dal numero dei CD4 e della carica virale,
01:26:10con l'obiettivo di avere raggiungere una viremia
01:26:15non rilevabile o inferiore al 50 copie
01:26:17ml il più rapidamente possibile in cui si.
01:26:20In caso in cui si inizia un trattamento in
01:26:22gravidanza oppure mantenere una viremia non
01:26:25determinabile se la terapia era già in atto precedentemente.
01:26:29Quindi, se è un'infezione riscontrata per la prima volta,
01:26:35come vi dicevo, va instaurato un determinato tipo di trattamento.
01:26:40Se invece la gravida era già in terapia per un'infezione HPV.
01:26:45Nota chiaramente va rivista la terapia per capire
01:26:49se una terapia che è possibile e permissiva per la gravidanza,
01:26:53se la migliore se può essere mantenuta.
01:26:55Questo va comunque modificata.
01:26:57Anche se generalmente, diciamo in
01:27:00una donna in età fertile si cerca comunque di
01:27:03dare un tipo di trattamento che possa essere adeguato anche poi in
01:27:08caso di futura ed eventuale
01:27:10gravidanza Quindi una cosa che generalmente
01:27:12comunque si discute con una donna
01:27:14in età fertile con una infezione da HIV.
01:27:16Ecco queste sono le terapie che normalmente vengono raccomandate.
01:27:20Queste sono le ultime linee guida della società
01:27:24europea di Clinical society come vedete.
01:27:31E generalmente comunque prevede sempre
01:27:34i regimi raccomandati sono regimi con tre farmaci che prevedono due
01:27:39inibitori nucleosidi della trascrittasi inversa
01:27:42e un inibitore delle integrati.
01:27:44Questi sono generalmente i regimi più o i regimi
01:27:48raccomandati e più frequentemente
01:27:50comunque dati proprio perché hanno un'alta barriera genetica.
01:27:53Come, come vi dicevo prima.
01:27:59Ecco per quanto riguarda il monitoraggio poi della carica virale
01:28:03in gravidanza e
01:28:05diciamo che se la donna è una donna che era già
01:28:10in terapia con un farmaco,
01:28:12i farmaci antivirali è già soppressa.
01:28:15Il monitoraggio può essere fatto anche ogni trimestre, diciamo,
01:28:19e poi sempre a 36 settimane al parto,
01:28:23mentre negli altri casi generalmente si consiglia ogni due mesi.
01:28:29E e poi sempre a 36 settimane
01:28:32e al parto mentre se l'infezione è stata diciamo
01:28:39riscontrata in gravidanza e dovesse risultare una carica
01:28:44virale non rilevabile al terzo
01:28:46trimestre qui va controllato più strettamente
01:28:48ogni due settimane finché risulta non rilevabile e poi
01:28:51mensilmente e fino poi alle 36 settimane al parto
01:28:56quindi a seconda chiaramente di quando
01:28:58è stata riscontrata l'infezione a
01:29:00seconda se la viremia è rilevabile o non rilevabile,
01:29:04sono previsti monitoraggi più o meno stretti.
01:29:07Importante, diciamo arrivare poi al parto vero soppressi e
01:29:12comunque avere sempre delle vere mie a 36 settimane,
01:29:17poi al parto perché questo poi ci aiuta nel
01:29:19prendere delle decisioni poi al momento del parto.
01:29:23Queste sono le linee guida italiane ma sono parecchio datate nel
01:29:262017 ma comunque insomma più o meno.
01:29:33Diciamo sono in
01:29:35linea ecco anche con le le ultime raccomandazioni dell'ex.
01:29:39Allora se nel terzo trimestre la carica virale è superiore alle
01:29:4450 copie ml e qui andrebbe ripetuto un test di resistenza per
01:29:49capire se il virus diventato
01:29:51resistente se dovesse avere una carica virale superiore alle
01:29:54200 copie ml ed eventualmente
01:29:57considerare di cambiare o
01:29:58aggiungere un inibitore delle integrazioni,
01:30:01anche se generalmente è un regime raccomandato.
01:30:04Quindi la donna dovrebbe già essere
01:30:06in con questo livello a meno che appunto
01:30:09non non sia una donna che non è stata monitorata o
01:30:12che non non è più venuta ai controlli o ha sospeso la terapia.
01:30:18Quindi se invece il la carica virale è superiore ai
01:30:2350 ml a termine di gravidanza quindi verso le 34 36 settimane.
01:30:29Qui ci sono delle considerazioni da fare quindi se è
01:30:32maggiore di 400 ml.
01:30:36Qui va programmato un taglio cesareo a 38 settimane
01:30:40e. Mentre se la carica virale
01:30:45è tra 50 e 400 qua va discusso un po caso per caso,
01:30:50insieme alla donna insieme agli trici.
01:30:53Se, come diciamo procedere
01:30:56se con un taglio cesareo oppure no col parto vaginale quindi
01:31:01qui diciamole anche le
01:31:02linee guida lasciano un po una zona una zona grigia
01:31:05per quanto riguarda le modalità del parto,
01:31:08quindi se a termine siamo superiori alle 400 copie,
01:31:12sicuramente da programmare un taglio cesareo e fare
01:31:15anche la domandina in vena durante il travaglio e durante il parto.
01:31:19E qui ci sono anche i dosaggi che sono sempre invariati.
01:31:23Ecco. E mentre se la diagnosi è stata
01:31:27fatta con la prima diagnosi proprio a termine di gravidanza,
01:31:35chiaramente se è possibile procedere con un taglio cesareo,
01:31:40iniziare il prima possibile una terapia
01:31:43soppressiva antivirale con le tre molecole.
01:31:48E appunto sempre consigliati
01:31:51gli inibitori delle integrali che sono quelli
01:31:52a più alta barriera genetica e procedere
01:31:55sempre con l'attitudine intra porto.
01:32:02Ecco qui sempre linee guida italiane riguardo a questo tipo
01:32:06di raccomandazioni che sono diciamo anche
01:32:10queste in linea quindi considerano comunque le 50 copie come cut
01:32:14off per procedere in modo sicuro col parto
01:32:18vaginale quindi
01:32:20si richiede una che non rilevabile inferiore
01:32:22al 50 copie e anche CD4 loro
01:32:25aggiungono maggiore di 200 cellule
01:32:27per millimetro cubo da almeno quattro settimane.
01:32:30Evitare manovre invasive di monitoraggio fetale.
01:32:34Ecco.
01:32:37La rottura artificiale delle membrane la durata di rottura non
01:32:40aumenta il rischio di di trasmissione.
01:32:45Ok ecco qui un'ultima considerazione sul.
01:32:52detective uguale a trasmetterlo quindi la trasmissione diciamo
01:32:56ormai vari studi eseguiti negli ultimi anni hanno evidenziato che
01:33:01la trasmissione dell'infezione da HIV per via sessuale è
01:33:04quasi totalmente abolita quando la carica virale del partner
01:33:09positivo è azzerata quindi la terapia.
01:33:13Quindi antiretrovirale data per
01:33:19non solo per il paziente quindi per ridurre la carica
01:33:21virale e avere un rapido aumento immunologico ma anche per evitare.
01:33:30Diciamo che di contagiare altre persone e di
01:33:33contagiare il partner ecco diciamo in
01:33:37passato una volta che quando io appunto ho iniziato
01:33:41a ad affrontare questo tipo di di
01:33:44problematica la mi ricordo la terapia veniva data
01:33:47solo se CD4 erano inferiori ad un certo valore,
01:33:53quindi non veniva data
01:33:54a tutti al primo riscontro dell'infezione da HIV
01:33:56fuori dalla gravidanza stiamo parlando perché
01:33:58in gravidanza chiaramente veniva sempre data eh,
01:34:02mentre poi chiaramente c'è stato un cambio di passo quindi
01:34:06la terapia e raccomandata in
01:34:09tutte le persone con una prima diagnosi
01:34:12di infezione da HIV proprio anche per
01:34:16questo motivo quindi per ridurre poi i contagi perché si
01:34:20è visto che quando appunto la la carica virale
01:34:23è assente da almeno sei mesi comunque
01:34:25non c'è rischio di contagiare il partner quindi è
01:34:27possibile avere dei rapporti liberi anche
01:34:29di di di procreare di partorire
01:34:32per via vaginale senza diciamo senza rischio.
01:34:40Ecco io ho finito e se ci sono delle domande su questo.
01:34:47Io avrei una precisazione da chiederti Gabriella.
01:34:52Quindi quando una donna ha una carica virale HIV sotto
01:34:57le 50 copie e quindi si opta per un parto vaginale,
01:35:03si va da sé che non si effettua
01:35:06neanche la profilassi intra parto con l'acido. No.
01:35:10No, no no, no.
01:35:12Mentre nel neonato.
01:35:15Sì, nel neonato si fa comunque prevista dalle
01:35:20due alle quattro settimane,
01:35:21quindi mentre una volta comunque era per tutti quattro,
01:35:25adesso si è anche un po ridotto a due.
01:35:28Anche lì poi decide il neonatologo.
01:35:30Comunque è prevista comunque la profilassi, magari più breve.
01:35:36E l'allattamento?
01:35:39È l'allattamento. Come appunto dicevo,
01:35:43lì siamo ancora un po.
01:35:47Siamo ancora un po così sul chi va là.
01:35:50Nel senso che sì,
01:35:51le le linee guida un po hanno aperto
01:35:55all'allattamento materno da considerare nelle.
01:36:00Ecco, diciamo che comunque va magari si discute
01:36:06se una donna generalmente una donna africana ecco che chiede
01:36:10di allattare a volte sono assolutamente
01:36:12intenzionate a farlo e allora
01:36:16là va discusso però va anche precisato che devono fare
01:36:20il test sia a loro che al neonato tutti i mesi, quindi.
01:36:24Sì, non sempre sono così compliant
01:36:26a fare un prelievo al bambino mensile e al momento ecco io non ho.
01:36:33Sì, non so che ci sono stati alcuni
01:36:36casi ma al momento sì
01:36:39io non ho non ho avuto casi di donne che hanno allattato qui.
01:36:42Ecco quindi per il momento eh.
01:36:46Se una donna ha una carica
01:36:48a HIV non rilevabile o comunque sotto i
01:36:5250 può fare un parto per via vaginale,
01:36:55non occorre la bobina come profilassi intra parto
01:36:59ma la profilassi neonato che comunque non viene allattato al seno.
01:37:04Sì, generalmente questo è quanto facciamo adesso.
01:37:08Sì, poi per l'allattamento materno si va un attimo definito,
01:37:14discusso meglio, però deve essere anche capito bene dalla donna.
01:37:17Ecco perché se poi, ad esempio questa non viene ai controlli,
01:37:20non fa i controlli al bambino,
01:37:21al neonato non va bene.
01:37:22Quindi ehm sì, bisogna che siano casi molto selezionati.
01:37:28Okay, grazie.
01:37:32Cioè, non so se mi posso permettere però che il discorso
01:37:37dell'allattamento nell'Idv io lo sento da tanto,
01:37:42cioè è un argomento tanto discusso ma io credo che in Africa sia
01:37:47anche dipendente dal dalla
01:37:49questione costi che può avere un allattamento non.
01:37:53Sì no ma in Africa sì in Africa
01:37:54è previsto perché si prevede che il costo
01:37:57dell'allattamento artificiale comunque quindi
01:38:01in Africa è previsto già.
01:38:03Anche perché poi se utilizzano l'acqua che magari è contaminata
01:38:07per per l'allattamento comunque in formula non va bene
01:38:11quindi lì è previsto perché si
01:38:13prevede che il beneficio sia maggiore però per
01:38:16quanto riguarda qui i Paesi ad alto reddito la sì
01:38:19la situazione è diversa.
01:38:21Certo io avrei una domanda non sull'HIV se posso anzi due domande.
01:38:28Sì.
01:38:29Allora la prima
01:38:32è riguardo alle infezioni diciamo da clamidia cocco.
01:38:37Ehm se ho capito bene il tampone di controllo
01:38:40deve essere fatto dopo tre mesi, cioè.
01:38:44Generalmente è previsto in generale,
01:38:48ma questo al di là della gravidanza in generale.
01:38:51Si prevede di farlo comunque dopo i
01:38:53tre mesi perché ci possono essere dei rischi di infezione
01:38:57perché se hanno questo tipo di germi e
01:38:59comunque gente che comunque
01:39:01ha delle malattie sessualmente trasmesse ha dei
01:39:03partner che chiaramente sono a rischio,
01:39:07per cui si tende a farlo di default a
01:39:10tre mesi ma non come test di cura.
01:39:13Okay noi lo facciamo per esempio dopo un mese 40 giorni alle
01:39:17alle pazienti gravide volevo
01:39:19sapere se facevamo in maniera scorretta o no.
01:39:22No no è corretto è corretto sì sì va bene va bene dopo un
01:39:25mese va benissimo nella gravida si si tende
01:39:28comunque a controllare prima certo.
01:39:30E poi due parole su herpes simplex sulla
01:39:34profilassi se possibile a termine di gravidanza, ma.
01:39:39Credo che ne parli dopo la profilassi.
01:39:42Ah, ok, va bene, perfetto.
01:39:44Okay. Sia l'inquadramento Francesca dei test?
01:39:53MH Sì, Gabriella ha
01:39:56fatto tutta la parte di inquadramento diagnostico.
01:40:00Adesso arriva la parte clinica.
01:40:03Benissimo, grazie, Figurati.
01:40:09Ci sono altre domande perché la dottoressa ha
01:40:13detto veramente tante cose molto interessanti.
01:40:20E posso fare io, Gabriella una domanda.
01:40:24Sì, e venivamo negli scorsi incontri
01:40:30e forse dall'idea che ehm per alcuni aspetti ci possa essere
01:40:38una diversità microbiologica legata
01:40:44ai kit legata ad aspetti laboratoriali, etici.
01:40:47E quanto tu ci hai esposto molto bene,
01:40:52molto chiaramente potrebbe essere
01:40:54soggetto alle medesime problematiche.
01:40:57Ad esempio si parlava
01:40:59di citomegalovirus o ad esempio il rube o test.
01:41:03Esiste anche per
01:41:05quello che ci hai raccontato nella tua presentazione oppure no?
01:41:14Ma sai, i falsi positivi,
01:41:18la specificità di laboratorio ci sono sempre,
01:41:20però diciamo che il test in
01:41:22chemi luminescenza che viene utilizzato sia per
01:41:25il treponema pallido che per
01:41:26quanto riguarda l'HIV è più o meno è quello.
01:41:30Ecco per cui questi test di screening.
01:41:35Più o meno sicuramente hanno meno
01:41:39diciamo problemi di interpretazione di validazione rispetto
01:41:43ai test di abilità ecco che avevamo visto l'altra
01:41:45volta questi sono più standardizzati ecco.
01:41:48Poi per quanto riguarda invece i test di
01:41:50approfondimento tipo la per quanto riguarda la sifilide,
01:41:54la PR o il TH.
01:41:56Quelli sono test manuali vengono letti in
01:41:58diluizioni come ho detto per cui lì è più
01:42:02un'interpretazione del del tecnico e del biologo
01:42:07medico che se ne occupa quindi quelli sono un po
01:42:10più forse sì da da eseguire
01:42:13in laboratori specializzati.
01:42:15Adesso mi viene in mente poi per quanto
01:42:18riguarda ad esempio invece il test dell'herpes
01:42:23ecco lì l'herpes ad esempio la sierologia per herpes
01:42:27quella l'esame che viene fatto
01:42:31nei laboratori Generalmente non divide l'herpes di tipo uno dall
01:42:34herpes di tipo due.
01:42:35Quindi la differenza 1 e 2 viene
01:42:37fatta solo in laboratorio di riferimento.
01:42:39Ma anche la positività dell'herpes di tipo di tipo
01:42:44due andrebbe confermata coi test di immuno blot perché diciamo
01:42:50purtroppo ha delle false positività,
01:42:52quindi anche quello ad esempio un test da fare
01:42:55in laboratorio di riferimento.
01:42:58Infatti volevo giusto per finire la sifilide la lue.
01:43:05Scusami Gabry una cosa quando noi compiliamo
01:43:09l'impegnativa o
01:43:11richiediamo il test perché io vedo che tante pazienti
01:43:14arrivano con scritto tipo
01:43:17VDRL e invece noi qui tendenzialmente scriviamo anticorpi
01:43:24per la lue.
01:43:25Questa è la dicitura OK,
01:43:27quindi delle due qual è la corretta?
01:43:29Perché magari la corretta
01:43:31è anticorpi anti treponema pallido perché VDRL ti pH vengono
01:43:36decisi dal medico del laboratorio se ha senso farli o no.
01:43:40Tu devi chiedere solo anticorpi anti treponema pallido.
01:43:43Non vdrl pH perché poi sarà lui se questo test
01:43:48è positivo, a fare l'approfondimento.
01:43:51Ecco perché non so se voi parlo ai
01:43:54colleghi abbiate questa esperienza però io
01:43:57nei referti di pazienti che vengono dal territorio io
01:44:00continuo sempre a vedere pH e VDRL.
01:44:04Ma quindi in quel caso lì
01:44:06e li leggiamo e
01:44:08li teniamo come sono non dobbiamo richiedere altro perché sono
01:44:12già un ulteriore approfondimento
01:44:14rispetto a l'anticorpo giusto. Gabriella.
01:44:17Sì esatto.
01:44:18Ok e l'altra questione
01:44:21invece che mi era venuta una domanda era sull'ultima cosa.
01:44:25Anzi scusami Silvia.
01:44:27Meglio chiedere l'anticorpo anti
01:44:29treponema pallido sempre e comunque,
01:44:30perché se tu hai una VDRL tipica tipica negativa,
01:44:35In realtà se tu mi è
01:44:38capitata proprio qualche anno fa una
01:44:40gravida aveva gli anticorpi anti treponema pallido
01:44:42non positivi con VDRL negativa ma
01:44:47ripetuto dopo dieci giorni era tutto positivo, era una primaria.
01:44:52Quindi per dire che se VDRL ti vengono
01:44:55negativi magari ha una primaria in
01:44:57corso e non la becchi perché non avevi fatto gli anticorpi.
01:45:00Quindi comunque sempre meglio fare gli
01:45:02anticorpi perché si positività prima.
01:45:06Cioè credo che sia un messaggio importante perché
01:45:09io stamattina per l'appunto in una
01:45:12gravida che dobbiamo fare un invasiva ho
01:45:15trovato questo e ho richiesto gli anticorpi.
01:45:19Sì perché è un concetto che avevo sentito da voi ecco volevo dire
01:45:25ai partecipanti del corso che la presenza secondo
01:45:30me di della dottoressa Fornero quindi in
01:45:32quanto microbiologo oltre che infettivologo
01:45:35è un aspetto che è stato molto chiesto
01:45:38dai partecipanti precedentemente perché
01:45:40comunque e parlo da ginecologo non è facile
01:45:43entrare nella parte di tecnica diagnostica.
01:45:47Però in realtà sentite quanti aspetti pratici
01:45:50ne ricaviamo anche nella prescrizione
01:45:54quindi vi esorto che se avete
01:45:56domande su questo è il momento giusto insomma.
01:46:04Va bene allora scusate.
01:46:07L'ultima cosa Silvia scusa
01:46:09una curiosità personale e dopo quanto tempo
01:46:12il neonato può considerarsi guarito tra virgolette?
01:46:16Ecco, se c'è un tempo, immagino.
01:46:19Sì, allora c'è quello.
01:46:21dell'HIV nel caso dell'HIV.
01:46:23dell'HIV allora? Beh, allora.
01:46:26I controlli vengono fatti fino ai 18 mesi di vita.
01:46:32Per per per.
01:46:34Non guarito cioè per negativo sì fino ai 18 mesi fanno i test.
01:46:41Dopo un anno e mezzo. Perfetto, grazie.
01:46:44Posso fare io una domanda.
01:46:46Certo.
01:46:47Scusate se torno indietro sulla sifilide però
01:46:50la il primo test da chiedere sono gli anticorpi solo
01:46:53le IgG o IgM contro ma.
01:46:56Sono insieme non vengono distinti li fanno
01:46:59direttamente insieme tu quindi
01:47:01tu basta che chiedi anticorpi anti Treponema
01:47:03pallido e loro è già un test combinato infatti
01:47:07a volte alcuni laboratori proprio tra parentesi
01:47:10ti mettono i gg più IgM non vengono distinti.
01:47:12Ok grazie.
01:47:14Prego.
01:47:21Bene ringraziamo molto la dottoressa Fornero per
01:47:27la completezza delle delle informazioni date
01:47:32in maniera molto chiara. Grazie mille.
01:47:34A voi.
01:47:36Ehm Doc facciamo 10
01:47:40minuti di pausa perché sono praticamente due orette quasi che.
01:47:46Okay, allora facciamo pausa di quanto.
01:47:50Facciamo 10 minuti Va bene un caffè?
01:47:55Chi deve andare in bagno?
01:47:57Ok ci ci aggiorniamo fra 10 minuti.
01:48:01Perfetto. Grazie mille.
01:48:03Prego.
01:48:04Silvia. Scusi, mi scusi se la disturbo.
01:48:09Posso o nella pausa rubarle 2 minuti
01:48:11o al termine del corso per chiederle
01:48:13una cosa relativa al tirocinio,
01:48:15cioè quando termina il corso. Quando vuole lei.
01:48:17E ma possiamo allora è una cosa privata. Elena.
01:48:22Ma si, era un mio confronto personale.
01:48:24Sì, certo, un altro,
01:48:26un altro giorno senza problemi.
01:48:28No, no, possiamo fare.
01:48:29Al termine dici Va bene.
01:48:31Va bene, grazie.
01:48:33Ci mancherebbe, grazie a te.
01:58:48Pronti. Doc.
01:58:50Voti.
01:59:22Ecco la domanda che volevo fare alla Gabri che mi è scappata.
01:59:28Cioè ho notato che nella sierologia quando ehm quando
01:59:35le M sono positive mettono un elenco di prove che vengono fatte.
01:59:43Con dei numeri, giusto?
01:59:53Di che? Di che stai parlando, Silvia.
02:00:01Dell'herpes tue cioè dell'herpes
02:00:031 o 2 Quando uno chiede l m g e sono positive le
02:00:07m e fanno ulteriore ulteriori analisi si aggiungono.
02:00:14Eh allora eh aggiungono anche il western blot,
02:00:18cioè un immuno blot che ti consente di distinguere
02:00:23tra M e M sono 1 o 2 per cui non fanno distinzione tra M1EM2,
02:00:33mentre aggiungono immuno blot per vedere se
02:00:37ci sono le IgG anti HSV uno anti HSV due o entrambi.
02:00:45Grazie Doc. Allora noi vediamo uno schermo grigio doc.
02:00:53Vedete uno che dice che
02:00:55in pausa aspetta.
02:01:04Adesso?
02:01:08Tutto ok?
02:01:10Bene, allora cominciamo quindi con l'herpes simplex,
02:01:16perché poi subito dopo di me,
02:01:19ehm ci sarà la dottoressa Mani che parlerà eh,
02:01:25dell'aspetto neonatale di questo virus,
02:01:28mentre io mi occuperò principalmente del eh, della forma, eh.
02:01:35Che riguarda la gestante.
02:01:36Non so se tutti siano tornati, se siamo tutti.
02:01:40Aspettiamo, aspettiamo un po.
02:01:42Sì, forse siamo stati proprio fiscali.
02:01:45Dieci spaccati.
02:01:52Vedo che Francesca non c'è che lei di solito
02:01:56è. Perché era tra l'altro anche lei che aveva fatto la domanda.
02:04:04Penso che possiamo cominciare ad hoc.
02:04:07Cominciamo.
02:04:08Sì, grazie mille.
02:04:10Bene, allora a proposito di herpes simplex, vediamo come.
02:04:19Eh, diciamo simplex appartenga
02:04:24alle malattie sessualmente trasmissibili di seconda generazione,
02:04:29mentre sifilide,
02:04:31gonorrea che tratteremo successivamente appartengono alle
02:04:35malattie veneree classicamente riconosciute.
02:04:40Eh oltre appunto a l'ulcera molle il granuloma venereo
02:04:44che comunque sono forme molto più rare nelle nostre latitudini.
02:04:50E invece, sempre di seconda generazione ci sono la clamidia,
02:04:55la Tomatis, il micoplasma,
02:04:58l'urea plasma e il tricomoniasi vaginale.
02:05:01Quindi è, diciamo così,
02:05:03fa parte della nuova generazione.
02:05:07Eh, abbiamo quadri clinici molto variabili, eh,
02:05:14sia per quanto riguarda l'aspetto clinico,
02:05:16sia per quanto riguarda la sintomatologia e
02:05:19come abbiamo visto possono essere interessati.
02:05:22Eh diciamo eh i genitali sia da HSV uno e HSV due,
02:05:28sia come infezione primaria,
02:05:31la quale clinicamente generalmente si presenta
02:05:35come un'infezione che ha sintomi generali,
02:05:41quindi può dare febbre,
02:05:43malessere generale Linfoide neoplasia che nel caso
02:05:46dei genitali è generalmente inguinale.
02:05:50Possono esserci però anche infezioni secondarie,
02:05:53quindi o le ricorrenze o le infezioni.
02:05:56Teniamo presente che un un soggetto che ha un herpes di tipo
02:06:03due può infettarsi con un herpes di tipo
02:06:06uno e quindi
02:06:07possono esserci quindi quadri ECM pressoché simili anche
02:06:15in una infezione,
02:06:16anche se nella maggior parte dei casi le infezioni,
02:06:20anche ad opera di un uno su di un
02:06:22due sono generalmente asintomatiche.
02:06:27Eh abbiamo sentito come il rischio di trasmissione è
02:06:33soprattutto legato alla presenza di
02:06:35lesioni attive a livello genitale.
02:06:38E le lesioni eh diciamo
02:06:42a livello genitale sono quelle
02:06:44che il più delle volte caratterizzano.
02:06:48É la possibilità di trasmettere
02:06:51al nascituro l'infezione nel
02:06:54passaggio attraverso il canale del parto,
02:06:56con sequele che sono soprattutto
02:06:58a carico del sistema nervoso centrale,
02:07:00quindi situazioni molto severe.
02:07:04E le manifestazioni, come vedete,
02:07:08possono essere le classiche
02:07:10vescicole che non sono sempre le classiche vescicole a grappolo.
02:07:15Possono essere anche delle vescicole abbastanza
02:07:19grandi e non necessariamente numerosissime.
02:07:25Vedete, qui invece giace la classica
02:07:28lesione a grappolo del dell'herpes.
02:07:32Qui la situazione è caratterizzata da una singola lesione
02:07:39con micro vescicole che
02:07:42però sono tutte contenenti virus replicante.
02:07:47Ecco qua. Generalmente nelle lesioni,
02:07:51quelle più, soprattutto più sintomatiche,
02:07:55le vescicole si situano a livello del fornice,
02:07:59quindi tra l'ano e
02:08:02e la vagina e queste sono particolarmente dolorose
02:08:06perché interferiscono
02:08:07sia con eh diciamo la diuresi che con la defecazione.
02:08:13Ecco queste invece sono le classiche vescicole cutanee,
02:08:20mentre quelle erano principalmente mucose.
02:08:23E queste vescicole cutanee,
02:08:26vedete sono in zona glutei.
02:08:29È importante ricordare che quando le vescicole si trovano comunque
02:08:35in una zona bassa del corpo e quindi dalla cintola in giù.
02:08:41E quindi è altamente probabile si tratti di un herpes due.
02:08:45Ma potrebbe anche essere un uno.
02:08:48Non è importante considerare che comunque ci potrebbe anche essere
02:08:54inconsapevolmente la presenza di herpes a livello vaginale,
02:09:00quindi il trovarlo anche
02:09:02a livello eh diciamo cutaneo nelle vicinanze
02:09:06è importante perché può giustificare
02:09:09la ricerca anche sul tampone vaginale per identificare le donne.
02:09:14Sto parlando ovviamente di donne in
02:09:17gravidanza che possono essere considerate ehm,
02:09:22viral selling, cioè eliminatori di herpes.
02:09:26A livello vaginale, però, inconsapevolmente.
02:09:31E eh, è chiaro che a noi interessa molto eh.
02:09:39Capire com'è la situazione a livello genitale anche qualora
02:09:44non ci siano sintomi perché da un punto di vista
02:09:48pratico anche nelle infezioni primarie l'infezione trans placentare
02:09:54è un'eventualità molto rara.
02:09:56Si caratterizza un po come tutti i virus estetici per
02:09:59localizzazione principalmente a sistema nervoso centrale.
02:10:03Eh all'occhio eh, all'orecchio.
02:10:07Ma in realtà quello che a noi interessa sapere
02:10:11è se c'è virus a livello genitale,
02:10:17quindi a livello vaginale.
02:10:19Perché l'infezione perinatale è quella che incide maggiormente,
02:10:23quindi il rischio di avere un'infezione perinatale he arriva
02:10:31all'85% se c'è virus a livello genitale
02:10:35naturalmente questo specialmente se
02:10:39c'è un'infezione materna primaria.
02:10:43Perché? Perché possono esserci anche
02:10:46forme é post-natale che però direi
02:10:51é arrivano a non più del 10% ma
02:10:55ricordiamo che nell'ambito delle infezioni perinatali.
02:11:00È la HSV due che la fa da padrone perché incide per il 70 85%
02:11:08quindi è molto importante capire se
02:11:12ci troviamo a rischio di avere una trasmissione perinatale.
02:11:20Allora da un punto di vista del counseling
02:11:24il rischio di trasmissione verticale è del 40 50%.
02:11:28Se c'è un atto genitale materno che si
02:11:31manifesta come infezione primaria però abbiamo detto
02:11:36ci possono essere infezioni asintomatiche soprattutto
02:11:40nell'ambito di ricorrenze nel terzo trimestre quindi
02:11:46soprattutto se c'è una primaria il rischio
02:11:49è elevato ma anche se c'è una ricorrenza che può
02:11:52essere anche asintomatica nel terzo trimestre e vediamo che
02:11:57se eh c'è
02:11:59un herpes genitale
02:12:01non primario questo rischio cala ma comunque non tantissimo.
02:12:07E quindi arriviamo al 30 40%
02:12:10Quello che diciamo preoccupa maggiormente è
02:12:15quando ci si trova di fronte a un'infezione materna ricorrente.
02:12:21E magari asintomatica e quindi
02:12:24ci troviamo nella situazione della asintomatica
02:12:29viral shading che comporta un rischio di trasmissione dell'1 8%
02:12:36e ovviamente senza che abbiamo
02:12:40il più delle volte é una eh diciamo diagnostica
02:12:46clinica che ci aiuti eh.
02:12:49Ciò che favorisce la trasmissione
02:12:52al momento del parto può essere anche il monitoraggio
02:12:55invasivo fetale la prematurità
02:12:58e l'età materna vedete sotto i ventun anni.
02:13:03Allora ritorniamo quindi ai concetti che ha un po già introdotto
02:13:09la dottoressa Fornero e cioè lo screening non è
02:13:13previsto per lo meno non è previsto
02:13:16a tappeto però è importante l'anamnesi è importante
02:13:19che noi chiediamo alla
02:13:22donna se c'è storia di pregresso herpes labiale.
02:13:26E possibilmente Interroghiamo su questo anche il partner.
02:13:33Quindi ad ognuno dei due
02:13:35chiediamo se c'è storia di herpes
02:13:37labiale e se c'è storia di herpes genitale.
02:13:41Qualora entrambi dicano che hanno storie di herpes labiale,
02:13:46non serve fare ehm,
02:13:50diciamo indagini, eh, sierologici.
02:13:53Però se uno dice sì ed è nel caso del maschio e lei dice no,
02:13:59allora a quel punto può essere utile fare lo screening.
02:14:03Molte persone non sono in grado di rispondere
02:14:08con precisione e quindi è importante chiedere
02:14:11se ci sono state ulcere dolenti,
02:14:14soprattutto ai genitali e se é.
02:14:18D'altra parte, nell'anamnesi di questa persona ci sono storia,
02:14:22storia di malattie sessualmente trasmissibili di altra natura.
02:14:26A quel punto, sapendo che le
02:14:28malattie sessualmente trasmissibili spesso
02:14:30favoriscono l'acquisizione anche di altre infezioni,
02:14:35allora può esserci l'indicazione a fare uno screening sierologico.
02:14:39Nella valutazione clinica avete già visto qualora
02:14:42ci siano delle vescicole o delle lesioni
02:14:45ulcera che ci possono ricordare l'herpes,
02:14:48è giusto indagare in quel caso non solo sia logicamente,
02:14:53ma anche facendo un tampone con richiesta
02:14:56di DNA alla ricerca di DNA su tampone da vescicole.
02:15:04È importante poi un altro aspetto.
02:15:08Molto spesso, come abbiamo sentito,
02:15:10alcuni laboratori non distinguono quando si chiede
02:15:14anticorpi anti herpes tra tipo uno e tipo due,
02:15:19quindi sono delle sierologici che accomunano insieme
02:15:22anticorpi anti uno e anticorpi anti due e he fanno
02:15:26quindi he insieme diciamo la ricerca di questi
02:15:32anticorpi ma senza la tipizzazione.
02:15:34A questo punto se necessario è utile,
02:15:38specialmente se ci sono anche IgM chiedere che venga
02:15:42fatta la tipizzazione in
02:15:43un laboratorio che é
02:15:46il più delle volte un laboratorio di riferimento.
02:15:49Ovviamente abbiamo già detto come sia importante
02:15:52anche l'anamnesi del partner e ovviamente per entrambi,
02:15:56laddove necessario, é la ricerca
02:16:00sul é del DNA a livello cervico vaginale vulvare.
02:16:05A questo punto sicuramente molto importante è capire
02:16:12in una coppia discordante che cosa circola,
02:16:16quindi é ovviamente noi he andremo a fare sicuramente
02:16:23la sierologia é in una é nella donna in
02:16:27gravidanza e può essere
02:16:28utile eventualmente anche nel fare la terapia.
02:16:32La terapia é una terapia con antivirali che vedremo fra
02:16:37poco nel dettaglio e va fatta sia
02:16:40nelle infezioni primarie che nelle ricorrenze.
02:16:43È una terapia che buona parte
02:16:46delle donne riferisce di aver fatto con pomate e solo localmente.
02:16:51Non sono moltissime le persone che avendo pur avuto
02:16:56é piu episodi di herpes
02:16:59é non hanno mai fatto una vera e propria terapia antivirale.
02:17:06Ricordiamoci inoltre che
02:17:10é a volte nell é nella Quando
02:17:16noi facciamo l'anamnesi e le
02:17:18persone ci dicono di aver avuto herpes.
02:17:22A maggior ragione è importante nel dubbio fare la sierologia.
02:17:28Perché Perché mi è capitato anche di vedere
02:17:31delle donne che avevano fatto più terapie
02:17:34per OS con gli
02:17:36antivirali e poi invece non avevano mai avuto l'herpes perché non
02:17:41avevano né anticorpi anti HSV né anticorpi anti HSV due.
02:17:46Quindi è molto importante di fronte a una clinica avere
02:17:50anche la conferma sierologico che siamo
02:17:52di fronte ad un'infezione estetica.
02:17:54Inoltre, come abbiamo visto,
02:17:58siccome è anche l'infezione ricorrente,
02:18:02cioè la ricorrenza in prossimità del parto,
02:18:06a rappresentare un rischio,
02:18:08adesso c'è l'indicazione a partire dalla 34.ª
02:18:1236.ª settimana e vedremo nel dettaglio in quali condizioni,
02:18:17a fare una terapia soppressiva fino al parto.
02:18:20Questo per cercare di ridurre il numero dei Cesari.
02:18:25É proprio perché é diciamo,
02:18:29il virus viene soppresso
02:18:31e é e ovviamente si rivaluta in prossimità del parto con tampone
02:18:37se c'è ancora oppure no e se non c'è l'ha con
02:18:41la terapia soppressiva si può optare per
02:18:43un parto vaginale e non per un cesareo.
02:18:46Mentre per le persone che capitano
02:18:49é ed erano praticamente non conosciute e hanno lesioni suggestive,
02:18:56il taglio cesareo è elettivo e questo da linee guida.
02:19:01Le linee guida in
02:19:03realtà non chiariscono bene se le asintomatiche viral shaving,
02:19:07cioè le lettrici asintomatiche,
02:19:09debbano o non debbano fare il cesareo.
02:19:12Io credo di sì,
02:19:14soprattutto se sono persone che non hanno fatto
02:19:18la terapia soppressiva,
02:19:20la sorveglianza, i test biologici ed
02:19:24eventualmente eventuali terapie al neonato, le sentiremo.
02:19:27Però quello che è importante ricordare è che
02:19:31in una donna con storia di herpes genitale
02:19:34he venga segnalato al neonatologo il rischio
02:19:39perché il neonatologo a sua volta deve sorvegliare,
02:19:43fare i test biologici e laddove ci fosse il sospetto,
02:19:47mettere anche in terapia il neonato.
02:19:49Vedete, queste sono linee guida non recentissime ma in
02:19:53realtà non ci sono neanche in quelle più recenti
02:19:58eh novità significative nell'ambito di questo di questi
02:20:03comportamenti e anche per quanto riguarda la terapia.
02:20:07Io non so se voi siete andati un po
02:20:11a vedere io ho riportato quest'ultima che è eh diciamo un eh un
02:20:18diciamo una review eh dei dei
02:20:21comportamenti che del eh 2000 e eh 21 ma
02:20:27è stata pubblicata nel 2000 e 25 con le stesse caratteristiche.
02:20:32E vediamo come la ciclovia è previsto se si
02:20:36usa la ciclovia a 400 milligrammi tre volte al giorno
02:20:40per cinque dieci giorni.
02:20:42Il Valacyclovir
02:20:44eh che è il primo farmaco della
02:20:48ciclovia secondo questa linea guida viene previsto
02:20:52a un grammo due volte al giorno sempre per cinque dieci giorni.
02:20:56In realtà da scheda tecnica e da caratteristiche
02:21:00farmacocinetica di questo diciamo antivirale eh.
02:21:06Il dosaggio dovrebbe essere 500 milligrammi ogni 8 ore,
02:21:11quindi tre volte al giorno,
02:21:12sempre per cinque dieci giorni.
02:21:15Questo per dire che cosa?
02:21:18Che gli schemi di terapia dell'herpes non sono
02:21:21univoci e a seconda del delle varie società
02:21:26o dei delle dei vari diciamo enti
02:21:30che stilano questi protocolli come specificato
02:21:35anche qui sotto vedete che qui i ginecologi danno cinque giorni
02:21:43le linee guida americane
02:21:44e l'organizzazione raccomandano una durata di cinque dieci giorni
02:21:49quindi vedete che gli schemi non sono univoci.
02:21:53Io personalmente per la
02:21:56maggiore maneggevolezza uso il Valacyclovir inizialmente
02:22:02in una donna che non ha mai fatto terapia.
02:22:05Uso la schedula classica che è
02:22:07500 milligrammi ogni 8 ore per sette giorni.
02:22:12eh. Tenendo presente però che ci sono anche
02:22:16persone che hanno episodi ricorrenti molto frequenti e
02:22:21laddove questi episodi sono addirittura più di sei all'anno
02:22:25il trattamento può essere un trattamento che anche
02:22:30in partenza può essere di un anno ogni 8 ore,
02:22:33che è lo stesso dosaggio che si fa per la varicella.
02:22:37Quindi per dire che cosa?
02:22:42Che. Eh, questo è un esempio di proposta di eh protocollo ma
02:22:50in realtà ce ne sono una miriade e non sono univoci.
02:22:56Poi per la soppressione che è quella che si fa nelle forme
02:23:00ricorrenti a partire dalla 34.ª 36.ª settimana.
02:23:04Vedete di aciclovir è
02:23:06previsto una compressa da 400 milligrammi
02:23:09tre volte al giorno dal eh.
02:23:1436.ª settimana e viva la ciclovia 500 due
02:23:19volte al giorno che praticamente non
02:23:23è granché differente dalla terapia dell'infezione primaria.
02:23:27Se osservate però eh quello che è importante sapere che anche
02:23:33la cinetica della ciclabile
02:23:35è una cinetica che con tre
02:23:37somministrazioni al giorno non dà una copertura ottimale.
02:23:41E mentre il Valacyclovir con
02:23:47due volte al giorno di 500 non dà una copertura ottimale,
02:23:51perché dovrebbe essere dato tre volte al giorno?
02:23:54Allora in definitiva eh,
02:23:58io sono per lo schema classico,
02:24:01quindi la ciclovia 400 milligrammi tre volte al giorno,
02:24:07il Valacyclovir 500 milligrammi tre volte al giorno.
02:24:11Laddove ci sono casi particolarmente
02:24:14impegnativi possiamo arrivare anche
02:24:17a un grammo per tre volte al giorno,
02:24:20quindi ogni 8 ore e nelle ricorrenze,
02:24:23a seconda di quanto frequenti e quanto importanti sono per
02:24:28la ciclovia possiamo arrivare
02:24:31appunto a dare anche 400 tre volte al giorno,
02:24:36almeno per alcune settimane,
02:24:39per poi passare a due volte al giorno.
02:24:41E lo stesso dicasi per il Valacyclovir,
02:24:43cioè 500 milligrammi due volte al giorno,
02:24:47potendo passare poi a una volta al giorno.
02:24:54Quello che vorrei sottolineare in conclusione,
02:24:59anche per quanto riguarda le donne che si
02:25:03presentano senza essere mai state viste
02:25:07per l'espletamento
02:25:08del parto che di fronte a una eh di
02:25:13fronte a lesioni genitali o a disturbi genitali anche aspecifici.
02:25:18In presenza di febbre quindi
02:25:21febbre dolore genitale noi dobbiamo sempre pensare che può
02:25:25esserci un herpes in
02:25:28uno dei casi più diciamo gravi che abbiamo visto la donna si
02:25:34è presentata con queste caratteristiche cioè febbre e dolore
02:25:40ai genitali che però non presentavano le classiche vescicole.
02:25:45Ebbene solo tardivamente si è visto che questa donna
02:25:49aveva contratto poco prima di partorire
02:25:52un'infezione primaria da HSV
02:25:54uno e chiaramente il neonato ha sviluppato una forma
02:26:01disseminata di Da HSV uno che ha avuto esito letale.
02:26:08Quindi dobbiamo sempre tenere in mente
02:26:11che esiste l'herpes e che non sempre dà dei segni classici.
02:26:19Vuoi volete domande o vuoi proseguire già subito tu?
02:26:24Nicoletta Io volevo fare una domanda veloce.
02:26:29Cioè magari è una sciocchezza e per è ovvio per
02:26:32tanti e l'eventuale trattamento.
02:26:36Se la donna è asintomatica posso
02:26:39farlo anche nel primo trimestre di gravidanza.
02:26:42La terapia La terapia è consentita in ogni epoca della gravidanza.
02:26:47Okay, basta.
02:26:49Posso chiedere anch'io una cosa e forse mi sono persa all'inizio.
02:26:53Dimmi.
02:26:54Nel caso di una donna che solo
02:26:56positiva dal punto di vista della sierologia ma non ha
02:27:01Nessuna lesione mai avuta
02:27:05e non presente neanche nel terzo trimestre.
02:27:08La terapia deve essere fatta lo stesso.
02:27:11Allora, se tu hai semplicemente
02:27:14anticorpi ma non hai nessuna storia di.
02:27:19Esatto. Allora io nei casi in cui ci sono anticorpi
02:27:25anti HSV due e non c'è storia,
02:27:31mi limito a fare un tampone vaginale per
02:27:34ricerca di hsv DNA per capire
02:27:37se è effettivamente solo un anticorpo,
02:27:41se quello è solo un anticorpo e nel
02:27:43proseguo della gravidanza non ci sono lesioni,
02:27:46la donna viene considerata solo un immune e basta.
02:27:50Ok, quindi può partorire,
02:27:52Non deve fare nessun tipo di terapia, No?
02:27:54No.
02:27:54Okay, Perfetto.
02:27:57Mi scusi dottoressa, invece a me è capitato
02:28:00personalmente un caso di una paziente che aveva avuto un'infezione,
02:28:03non aveva delle infezioni ricorrenti frequenti,
02:28:05ma ne aveva avuto una tipo 4 o 5 anni prima e ehm,
02:28:11abbiamo fatto la profilassi della 36.ª settimana fino al parto.
02:28:15E corretto anche infezione infezione riattivazione diciamo
02:28:21lesioni durante la riattivazione diciamo in gravidanza.
02:28:25Ma io avrei fatto come ho detto poco fa
02:28:29eh con una storia pregressa di herpes genitale e nessuna lesione eh
02:28:36successiva nessun episodio ricorrente ho rifatto un
02:28:39tampone vaginale per sapere se c'era e
02:28:42l'avrei fatto magari la prima volta che l'ho vista e
02:28:46poi comunque verso la 34.ª settimana,
02:28:50giusto per dire, ho controllato che
02:28:53non fosse una asintomatico valida shading,
02:28:56ma in realtà non avrei previsto di fare la terapia soppressiva.
02:29:01Perché io ho guardato un po di linee guida e avevo fatto
02:29:04un update ed effettivamente però questa cosa del tampone non
02:29:07è scritta nelle linee guida.
02:29:08Per quello mi mi chiedevo un attimino.
02:29:11Lo so, lo so.
02:29:12Immagino, però insomma sì.
02:29:14Sì non è previsto perché non tutti dispongono di una virologia
02:29:20a portata di mano non tutti hanno eh diciamo
02:29:24la possibilità di aver a disposizione questi
02:29:28test eh però eh non non non mi
02:29:32risulta che le linee guida ti dicano
02:29:35solamente se tu hai avuto nella tua vita un episodio di fare
02:29:40la terapia soppressiva.
02:29:42No infatti c'erano varie linee guida
02:29:45c'era l'American College delle società europee quindi
02:29:48erano un po contrastanti diciamo però la maggior parte erano
02:29:52orientate al farla fare
02:29:54della 36.ª fino al parto. Questo mi ricordo.
02:29:57Ecco, sì, eh?
02:29:59Allora può essere cautelativo fare una cosa del genere.
02:30:03Mi scusi se la interrompo parliamo di episodi di assenza di episodi
02:30:07ricorrenti in gravidanza no anche perché comunque leggevo.
02:30:10Fare la profilassi non abbatte del 100% il rischio di trasmissione.
02:30:15Esatto giustissimo non abbassa eh non non è diciamo assolutista
02:30:21la prevenzione non è assolutamente garantita.
02:30:24E in realtà eh direi che non non non non dovrebbero
02:30:29esserci indicazioni
02:30:30a meno che uno non abbia effettivamente delle infezioni ricorrenti.
02:30:36Teniamo presente che nella definizione di infezione ricorrente
02:30:39c'è un numero di episodi che sia superiore a sei all'anno.
02:30:49Posso non non mi sono un attimo persa se posso
02:30:53quindi la la semplice storia di herpes
02:30:55pregresso è un'indicazione a
02:31:00fare la terapia anche se in gravidanza non abbiamo lesioni.
02:31:03No, non è. No, no, non è automatico.
02:31:08No, non è automatico.
02:31:11Eh, ma allora è successo che ehm,
02:31:17ci sia stato anche in Eh, un eh,
02:31:23in un neonato nato da una donna che non
02:31:26aveva lesioni ma che aveva storia di infezioni
02:31:30ricorrenti,
02:31:31sia stata fatta una terapia al neonato che era inutile,
02:31:36però probabilmente in certe situazioni eh eh,
02:31:41prevale l'aspetto difensivo, quindi a mio avviso a mio avviso eh,
02:31:48anche se le linee guida non lo prevedono,
02:31:50certe volte si fanno però
02:31:53nel caso specifico io non trovo ci fosse indicazione.
02:31:56Okay quindi giusto per ricapitolare
02:32:00noi anche se
02:32:01le linee guida non ci indicano di fare lo screening per
02:32:04l'herpes alla donna alla donna al
02:32:06primo trimestre quando la incontriamo dobbiamo sempre chiedere
02:32:09se ha una storia pregressa di herpes.
02:32:12Sì, e in quel caso sarebbe
02:32:14utile ovviamente chiedere fare la sierologia.
02:32:18Sì, sì, okay, perfetto, grazie.
02:32:23Dottoressa, posso chiederle una cosa?
02:32:27Dimmi nella paziente
02:32:28che mettiamo ha avuto manifestazioni di malattia, eh?
02:32:34E ha fatto la profilassi?
02:32:36Ehm, secondo lei qual è la
02:32:39sensibilità del tampone vaginale vulvare?
02:32:43Cioè se non vedo delle lesioni evidenti cioè può
02:32:51l'operatore la sede del campionamento cioè quanto ovviamente
02:32:56la clinica però eh mi fa sempre pensare che il tampone sia.
02:33:02Ehm non certamente captate il DNA oppure in
02:33:08quelle pazienti può essere talmente tanto
02:33:12che ehm se c'è lo troviamo come dire.
02:33:16Allora intanto in quelle che non hanno nessuna lesione evidente
02:33:21a livello vulvare non ha senso
02:33:23farlo vulvare si fa solo il vaginale.
02:33:26Ok?
02:33:27Il vaginale è molto sensibile,
02:33:30quindi se hai una richiesta di eh ricerca di hsv
02:33:35DNA e c'è è estremamente difficile anzi se ricordi bene Silvia,
02:33:42abbiamo avuto proprio insieme un caso di una.
02:33:46In cui era risultato positivo
02:33:49ma non l'aveva mai avuta e siamo arrivati poi
02:33:53siccome lei aveva il partner che aveva
02:33:55herpes genitale ricorrente e siamo arrivati
02:33:59a concludere che probabilmente avendo
02:34:01avuto un rapporto recente eh erano virus morti.
02:34:07Sì me la ricordo perché.
02:34:11Ero abituato eh l'herpes la HSV DNA e non siamo mai riusciti
02:34:19pur avendo fatto un follow up anche abbastanza lungo di mesi
02:34:23non siamo mai riusciti a dimostrare la sieroconversione.
02:34:27Esatto.
02:34:28Questo significa che non era non era un'infezione.
02:34:33Quindi è estremamente sensibile trova anche i morti.
02:34:38Ma se il parto può avvenire a 41 più tre potenzialmente
02:34:44doc cioè l'epoca dell'ultimo tampone perché
02:34:48da 34 a 41 più tre è un ma allora.
02:34:52Allora faccio un esempio a una donna a una donna sì questo
02:34:57è vero questo se devo pensare
02:35:01al caso di cui ha appena parlato poi la Francesca poco fa.
02:35:05Cioè se facciamo il tampone a 34 beh certo che eh,
02:35:10il tampone non mi dà una eh,
02:35:15non è prospettico nella sua negatività,
02:35:19però è anche vero che qualche elemento
02:35:22lo dobbiamo avere per far fare a questa una terapia.
02:35:25Ora io francamente non credo che eh
02:35:32che caschi il mondo se anche sono state fatte
02:35:35due compresse al giorno di Valacyclovir eh,
02:35:39naturalmente dicendo sempre alla donna che beva
02:35:41molto perché specialmente alla fine della gravidanza
02:35:44è un farmaco di estrazione renale,
02:35:46quindi bisogna idratarsi molto.
02:35:48Non credo che caschi il mondo,
02:35:50però a livello di linee guida
02:35:53trovo che sia abbastanza difficile da sostenere.
02:35:57Di di di fare una terapia soppressiva ad una
02:36:02che non rientra neanche nella definizione di ricorrente.
02:36:09Okay e dopo una domanda come si fa
02:36:13a differenziare un herpes da un mollusco contagioso?
02:36:19Beh, un mollusco contagioso non fa ulcere ma
02:36:25generalmente fa questa fa questa specie di papule ombelicali.
02:36:32Non mollusco contagioso, non è dolente.
02:36:36L'herpes è dolente.
02:36:37Ok.
02:36:39Il mollusco contagioso Generalmente non provoca una
02:36:44reazione eritematoso attorno al he alla lesione.
02:36:49L'herpes sì, quindi insomma, tante cose.
02:36:55L'herpes alla fine veramente cioè solo raccontandolo lo
02:37:00raccontando solo diciamo dai
02:37:04loro racconti capisci che già sospetti che possano
02:37:07avere l'herpes no.
02:37:08Ma eh ma sicuramente
02:37:10cioè le persone che hanno l'herpes
02:37:13beh vengono vengono da te imploranti
02:37:16a dirti eh io non ce la faccio più.
02:37:20Cioè sono persone che hanno veramente sono provate per i
02:37:27disturbi e anche per
02:37:29l'incapacità di avere una vita normale di relazione.
02:37:35Per cui anche quando.
02:37:38Eh si si decide per chi appunto ha la definizione di ricorrenza.
02:37:44Quindi più di sei episodi e generalmente
02:37:46ti dicono anche ce l'hanno mensilmente e tu decidi di fare
02:37:52la terapia soppressiva di mantenimento.
02:37:54Non sto parlando di gravidanza,
02:37:56sto parlando al di fuori della gravidanza.
02:37:59Beh eh, Queste diciamo intanto ricominciano a vivere un po.
02:38:04E poi non vorrebbero più sospendere la
02:38:06terapia di mantenimento perché
02:38:09avendo ripreso a vivere hanno paura di tornare nell'incubo.
02:38:19Ottimo. Grazie doc.
02:38:22Abbiamo diamo la parola Nicoletta per il neonato se c'è.
02:38:27Ecco buon pomeriggio.
02:38:31Pomeriggio.
02:38:32Nicoletta.
02:38:33Allora.
02:38:33Ciao.
02:38:34Ciao e.
02:38:36Ho preparato.
02:38:36Qualcosina.
02:38:37Sul neonato. So che forse
02:38:39la maggior parte di voi l'altra volta non ci eravamo parlate si
02:38:42occupa di di di mamme giusto e corretto di ginecologia.
02:38:47Sì ok va bene diremo qualcosina adesso sì
02:38:51sul neonato perché poi
02:38:53Nadia tu hai una parte sulla sifilide giusto.
02:38:57Sulla sifilide e la gonorrea.
02:38:59Okay dai allora io dico due cose
02:39:01sul neonato sull'herpes e poi dopo di te sulla.
02:39:04Riprendiamo.
02:39:06L'idea e ok un attimo solo un attimo per la condivisione allora.
02:39:13Ricordo ma eravate siete sempre tutti presenti che la dottoressa
02:39:17Manin è la nostra neonatologo di riferimento.
02:39:22Ecco adesso ho perso tutto fermi la tutti che mi sono persa allora.
02:39:35Allora dovresti avere la condivisione.
02:39:38Condividi?
02:39:40Okay?
02:39:42Simoni.
02:39:45Ok. Vedete qualcosa?
02:39:49Cominciamo a vedere. Eccoti.
02:39:51Eccoti Allora, un po per così movimentare,
02:39:54mi sono fatta un po aiutare da qualche
02:39:57presentazione un po più movimentata.
02:40:02Ok. Riuscite a vedere il mio schermo?
02:40:05Sì.
02:40:06Ecco. Allora il problema del neonato,
02:40:10come hanno già detto anche le relatrici precedenti,
02:40:15è un po il ehm, diciamo l'insidia dell'infezione.
02:40:20Perché? Perché non sempre e
02:40:24anzi spesso esordisce in un periodo successivo il Eh,
02:40:29il parto, ovvero qualche settimana,
02:40:33fino a qualche settimana dopo il parto quindi non
02:40:36necessariamente con la nascita.
02:40:39Col periodo perinatale noi possiamo avanzare
02:40:42un sospetto diagnostico e fare una diagnosi di esclusione.
02:40:46Allora, come abbiamo visto,
02:40:50abbiamo già parlato della trasmissione
02:40:53e cosa si verifica nel neonato.
02:40:56Cosa si può verificare nel neonato nel momento in cui,
02:41:00come hanno detto i relatori precedenti,
02:41:04il bambino può essere venuto in contatto con il virus.
02:41:08Nella maggior parte dei casi,
02:41:09il passaggio del canale del parto
02:41:11può manifestare tre tipologie diverse,
02:41:16fondamentalmente di infezione, che sono una forma cutanea, cutanea,
02:41:24localizzata, cutanea e mucosa e che rappresenta più o meno
02:41:31il 45% dei casi di infezione.
02:41:34E questa, come si
02:41:35diceva esordisce può esordire attorno alla seconda
02:41:38terza settimana di vita con lesioni
02:41:42vescicolare su cute occhi e mucose e limitarsi alla Regione e
02:41:50diciamo così alle alle zone superficiali questa
02:41:54sicuramente è la forma a prognosi diciamo così più benevola.
02:41:58Però è
02:41:59necessario identificarla precocemente e
02:42:02avviare precocemente il trattamento perché
02:42:05potrebbe poi disseminare e portare
02:42:08alla forma al coinvolgimento sistemico molto grave
02:42:11quindi e diciamo rappresenta sicuramente una spia un elemento
02:42:17di allarme molto importante e rappresenta
02:42:19indicazione assolutamente comunque ad avviare
02:42:22la terapia sistemica al neonato che con la ciclovia e
02:42:28per avere la conferma diagnostica andrà fatta anche
02:42:31in questo caso il tampone delle vescicole con PCR che saranno in
02:42:36grado di identificare e il virus come appunto causa delle lesioni.
02:42:41Le altre forme, invece,
02:42:43possono essere forme
02:42:45sistemiche che sono gravate
02:42:47da un'elevata mortalità e possono essere
02:42:50delle forme che coinvolgono il sistema nervoso centrale
02:42:53come Milingo encefalite.
02:42:55Queste sono responsabili più o meno per un 30% dei casi.
02:43:00Anche in questo caso possono esordire
02:43:02anche dopo la terza 4.ª anche 5.ª settimana di
02:43:06vita e quindi sono momenti in cui il neonato
02:43:09di fatto è a domicilio non è sotto
02:43:11la nostra osservazione non è più al nido non è
02:43:14uno di quei bambini che noi possiamo osservare attentamente.
02:43:17Quindi il rischio di queste forme è
02:43:20proprio quelle di ehm, diciamo così,
02:43:23essere riscontrate e diagnosticate
02:43:25tardivamente E quindi essere sottoposte
02:43:30a trattamento che sarà sempre con la ciclo sistemico e non in tempi
02:43:36sufficientemente rapidi da prevenire diciamo così da contenere
02:43:43il rischio il tasso di mortalità che è
02:43:45molto elevato e anche il rischio di esiti permanenti.
02:43:51Cosa importante è che queste forme possono verificarsi nel neonato
02:43:55anche senza la presenza di lesioni cutanee quindi diciamo sarà
02:43:59solo l'anamnesi e la sensibilizzazione
02:44:02del sì del della famiglia e del di chi assiste
02:44:09il bambino e fare il diciamo così
02:44:13il collegamento con questa
02:44:15possibile eziologia perché appunto potrebbero essere
02:44:18manifestazioni di coinvolgimento del sistema nervoso
02:44:21centrale senza alcuna manifestazione clinica suggestiva.
02:44:25L'altra forma che si può verificare è quella disseminata.
02:44:29Si può verificare fino al 25% dei casi dei
02:44:33neonati infetti e questa sicuramente è quella,
02:44:36anche questa molto grave anche questa
02:44:39manifestazione e tardiva tardiva intendiamo e
02:44:43intorno al primo mese di vita del bambino ed è di fatto
02:44:47indistinguibile da una infezione
02:44:50sistemica nel bambino come un'infezione
02:44:53batterica quindi sarà caratterizzata da malessere generale quindi
02:44:57febbre irritabilità inappetenza che poi va a coinvolgere in
02:45:02maniera multi sistemica tutti gli organi con un quadro di
02:45:06insufficienza multi organo con Quindi è una
02:45:10coagulazione intravascolare disseminata insufficienza
02:45:13epatica spesso disseminazione anche al sistema nervoso centrale.
02:45:19Anche in questo caso il trattamento
02:45:22è con la ciclovia e anche in questo caso
02:45:24deve essere intrapreso il più precocemente possibile rispetto
02:45:29all'insorgenza del dubbio del sospetto diagnostico.
02:45:32Ecco perché nel neonato i
02:45:34neonati che hanno manifestazioni di sintomatologia
02:45:39suggestiva di infezione nel periodo perinatale neonatale,
02:45:43a completamento diagnostico andrebbe
02:45:45sempre escluso l'infezione epatica e comunque
02:45:48in attesa della conferma diagnostica.
02:45:51I neonati, oltre alla terapia antibiotica ad ampio spettro,
02:45:54andrebbero sempre trattati anche con antivirale,
02:45:57proprio per il rischio e la possibilità che possono
02:46:00esserci sottostanti delle infezioni ermetiche.
02:46:05Manifestazioni del sistema nervoso
02:46:07centrale possono verificarsi anche
02:46:10in questo caso qui e sono quelle
02:46:11che poi sono gravate da una maggiore.
02:46:15Prevalenza di esiti come per
02:46:18esempio ritardi nello sviluppo Euro evolutivo,
02:46:23crisi convulsive spesso presenti in
02:46:26questi casi sanguinamenti e come si diceva anche prima
02:46:30la frequenza del coinvolgimento degli organi sensoriali
02:46:33quindi a livello complicanze a livello uditivo e a livello oculare.
02:46:40Come abbiamo detto nella diagnosi neonatale,
02:46:44sicuramente la vigilanza clinica
02:46:47per qualsiasi sintomo sospetto che sia cutaneo.
02:46:50Sicuramente saremo favoriti in questo senso,
02:46:53perché il sospetto diagnostico,
02:46:54nel momento in cui identifichiamo delle lesioni suggestive
02:46:57come le vescicole,
02:46:58sicuramente è più facile.
02:47:00Però, come abbiamo detto,
02:47:02dobbiamo avere l'attenzione comunque alta,
02:47:05perché nella manifestazione clinica specifica di
02:47:09un neonato con sintomi di infezione dovrà essere considerato.
02:47:14In quel caso la diagnostica deve prevedere la
02:47:17ricerca del dell'herpes dell'herpes
02:47:21con pcr su sangue sul liquido
02:47:23cerebrospinale e. E anche in attesa diciamo del.
02:47:29Conferma diagnostica andrà avviata
02:47:31la terapia antivirale fino
02:47:33all'esclusione della diagnosi proprio per
02:47:36anticipare i tempi avviare quanto più precocemente
02:47:38possibile il ehm, il trattamento.
02:47:43Queste cose le abbiamo dette e anticipato Davide prima anche
02:47:47la diciamo così nell'ambito dello
02:47:50studio della diagnostica e dello sviluppo di vaccini.
02:47:54E proprio per
02:47:55riuscire ad identificare il più precocemente possibile e
02:47:59cioè a prevenire questa forma di infezione.
02:48:02Ecco, ribadisco quanto detto prima e in
02:48:08questo contesto forse sembra
02:48:10un po scontato ma nel poi nel quotidiano
02:48:12non lo è e essendo un'infezione nel neonato,
02:48:16quella ermetica che si sviluppa
02:48:18a distanza di qualche settimana dal parto.
02:48:21Non è sempre così scontato mettere insieme la l'anamnesi materna.
02:48:27O l'anamnesi, la storia di herpes herpes labiale,
02:48:32lesioni magari e genitali,
02:48:35lo shading virale asintomatico
02:48:37con la manifestazione clinica del neonato.
02:48:40Ecco perché, ehm, deve essere importante.
02:48:44Ecco tenere in considerazione anche questa ipotesi diagnostica.
02:48:47Nel momento in cui un neonato ha tre,
02:48:50quattro, cinque settimane di vita, si manifesta,
02:48:52magari manifesta sintomi di infezione sistemica,
02:48:57febbre o segni di encefalite.
02:48:59Ecco, va sempre considerata la possibilità che possa
02:49:03esserci un'infezione ermetica sottostante.
02:49:08Ecco io per
02:49:11la parte diciamo del del neonato mi
02:49:15fermerei qui e il trattamento va prolungato
02:49:19per almeno due settimane per le forme localizzate,
02:49:24quindi il terapia con Aciclovir per via
02:49:26parenterale e per le due settimane.
02:49:30Nel momento in cui invece vi è la
02:49:32conferma del coinvolgimento del sistema nervoso centrale,
02:49:35quindi delle forme disseminate nelle forme di meningite encefalite.
02:49:39Il trattamento dovrà prolungarsi per
02:49:42almeno tre settimane e prima della sospensione sarebbe
02:49:46buona regola fare una sintesi di conferma,
02:49:50quindi confermare la negatività del virus
02:49:53a livello del sistema nervoso centrale e,
02:49:56in caso contrario, prolungare
02:49:58la terapia di un'altra settimana. Ecco io per.
02:50:04La 1000 Nicoletta.
02:50:06Poi naturalmente se avete piacere di approfondire
02:50:09o qualsiasi domanda io sono qua. Se no.
02:50:16Per la dottoressa.
02:50:18Sì. Posso fare una domanda io.
02:50:20Nicoletta Certo, se non sono in grado.
02:50:25Ricordo che qualche tempo fa fu fatta
02:50:31per un neonato una terapia molto prolungata di.
02:50:38Adesso è un'altra delle diciamo così nuovi temi in
02:50:44terapia della profilassi cioè prolungare il trattamento per i
02:50:49primi sei mesi di
02:50:51vita nei neonati che abbiano avuto un'infezione documentata
02:50:56un'infezione epatica documentata e
02:51:00protrarre la terapia naturalmente per via
02:51:03orale per i primi mesi di vita per prevenire
02:51:06la comparsa di la possibile ridurre il rischio di recidive.
02:51:10Sì, era stata Tuta.
02:51:13Sì, proprio perché si tratta di esporre i neonati
02:51:15a terapie molto prolungate e quel caso era
02:51:18stato stato particolarmente dibattuto perché c'erano
02:51:23stati un po di dubbi sulla su, anche sulla diagnosi.
02:51:28Infatti. Infatti io ricordo che in questo specifico caso,
02:51:34che mi ha un po meravigliato.
02:51:36In realtà non c'è la storia eh di infezione certa nel neonato.
02:51:44Era il caso sì sì sì sì era proprio andata così.
02:51:49Era il caso di una signora che era seguita e era nota per
02:51:53avere delle forme di herpes genitale ricorrente
02:51:57e che però insomma al momento
02:52:00del parto non era pulita insomma non non mi sembrava insomma
02:52:04che ci che fosse il caso di una esposizione perinatale.
02:52:08Il neonato era nato prematuro era ricoverato nel nostro reparto e
02:52:13in seguito all'insorgenza
02:52:15di un rash che era stato attribuito ad herpes,
02:52:18senza peraltro insomma aver isolato eh herpes
02:52:24comunque era stata avviata alla terapia.
02:52:27Ricordo insomma era stato era era accaduto nel fine settimana e
02:52:32dopo insomma nel nessuno
02:52:36si era più fidato di mettere in discussione questo.
02:52:40Ho capito quindi è stata una una cosa cautelativa.
02:52:45Sì sì sì.
02:52:46Ho capito ho capito grazie.
02:52:49Ciao purtroppo sì come si è detto
02:52:52anche prima essendo delle sì delle infezioni estremamente severe.
02:52:58Quando c'è il sospetto e quando si
02:53:02sì appunto si instaura un po questo
02:53:05e si avvia la terapia è sempre difficile
02:53:07poi Fare dei scalare. Ecco.
02:53:12Fare dietro front è difficile.
02:53:15Sì.
02:53:16E Nicoletta Ciao, sono Gabriella.
02:53:20Sì, ciao.
02:53:21Ciao Niko. Ciao, volevo chiederti
02:53:24per quanto riguarda l'herpes neonatale tardivo,
02:53:27l'estrinsecazione tardiva che hai di cui ho parlato,
02:53:30Cioè questo può essere dovuto anche a un'acquisizione post-natale,
02:53:35cioè da una mamma che ha herpes labiale. Sì.
02:53:39Cioè il rischio il rischio c'è.
02:53:42Sì eh, cioè, sicuramente insomma non è poi facile eh definire
02:53:49quale sì sia la via di acquisizione
02:53:53e infatti tendenzialmente insomma
02:53:56cerchiamo di raccomandare alle mamme.
02:53:59Infatti si fa un counseling voglio dire su
02:54:01questo nelle mamme oppure no.
02:54:05Dovrebbe Però sì, credo che sia un po un passaggio mancante
02:54:10nel anche proprio nella collaborazione sì che potrebbe
02:54:15essere implementato.
02:54:16Ecco nella collaborazione ostetrico neonatologi
02:54:20o proprio perché magari
02:54:24quelle le le signore
02:54:26che sono le donne che sono seguite o che sanno di avere
02:54:29una storia di di herpes
02:54:32ricorrenti o o presenza appunto di frequenti episodi che
02:54:38possono sì che debbano essere particolarmente
02:54:41accorte nella cura del neonato soprattutto
02:54:44i neonati piccoli neonati prematuri quelli che sono particolarmente
02:54:48suscettibili a questo tipo di infezione.
02:54:53Grazie.
02:54:55Ma io volevo io mi chiedo sempre una cosa scusate che chiedo
02:54:59a voi tre ma ehm queste famose indicazioni
02:55:04ministeriali no che sono un pochino volte
02:55:08a ammirare su aspetti ben specifici cioè in fondo l'herpes era
02:55:15nel Torch no era una di quelle cose che quando
02:55:18io ero specialità andavamo sempre a cercare in maniera.
02:55:24Generale non so perché comunque il
02:55:29chiedere cioè è un'anamnesi che è la
02:55:34nostra deve essere approfondita deve essere mirata però
02:55:38non è detto che riceviamo delle
02:55:40risposte sempre indicative cioè una che è
02:55:44abituata ad averlo ce l'ha ed
02:55:45è ricorrente certamente è la prima che
02:55:47te lo dice però c'è anche il discorso di avere l'herpes
02:55:52labiale vero che dobbiamo
02:55:54fare la domanda diretta
02:55:55però diciamo anche che non non abbiamo soprattutto nel basso
02:55:59rischio del l'indicazione ad andarlo a vedere nelle pazienti.
02:56:04Non so se mi spiego quello che voglio dire.
02:56:08Posso rispondere io?
02:56:11Sì, dico. Cioè lo dobbiamo comunque richiedere, eh?
02:56:15Al di là che alcune cose sono a pagamento e altre gratuite
02:56:19però insomma se è così importante chiedere.
02:56:23Aspetti di questo tipo non varrebbe la pena avere la sierologia.
02:56:28No allora forse forse c'è un po un equivoco eh
02:56:35Se noi consideriamo certe situazioni come situazioni a rischio,
02:56:44allora possiamo chiedere tutto,
02:56:46ma non di routine.
02:56:48Perché avere avuto herpes labiale va bene eh, che c'ha eh,
02:56:55Adesso forse un po meno,
02:56:57ma una volta tutti ti dicevano sì,
02:57:00l'ho sempre, l'ho avuto e quindi va bene.
02:57:03Tu davi per scontato che questa probabilmente aveva
02:57:06anticorpi anti HSV uno e stop.
02:57:10Sicuramente nelle donne che ti dicono non l'ho mai avuto e
02:57:19però a quel punto eh,
02:57:21tu anche se l'hai chiesto alla donna e non l'hai mai avuto,
02:57:25dovresti chiedere al tuo partner
02:57:28se l'ha mai avuto o non l'ha mai avuto.
02:57:31E se lui ti dice sì, l'ho avuto.
02:57:33A quel punto le linee guida internazionali dicevano
02:57:38come ha fatto vedere anche la Gabriella nella sua diapositiva,
02:57:42che vanno sconsigliati i rapporti oro genitali.
02:57:46Perché? Perché risulta che il partner ha storia di herpes
02:57:52e la gestante no.
02:57:55Allora tu puoi fare un ulteriore.
02:57:59diciamo verifica a quel punto alla donna se non vuoi dare
02:58:04questa linea guida alla coppia
02:58:07e gli fai gli anticorpi anti herpes se
02:58:10la donna agli anticorpi anti HSV uno
02:58:13a quel punto non occorre dire niente.
02:58:17Fermo restando però che comunque
02:58:22non si tratta di situazioni che dovrebbero
02:58:26essere a tappeto,
02:58:28ma solo laddove tu identifichi un eventuale fattore di rischio.
02:58:34Ora la donna a cui avevo accennato poco fa,
02:58:40che purtroppo è arrivata ad avere
02:58:45un rapporto genitale prima
02:58:47del parto col marito che aveva avuto l'herpes
02:58:49labiale eh evidente.
02:58:52È chiaro che una cosa rarissima strana un
02:58:57evento molto molto sfortunato questo che che è accaduto.
02:59:02Però è anche vero che nessuno
02:59:05a quella donna era andato a fare gli anticorpi e quindi
02:59:08poi abbiamo visto successivamente
02:59:13che lei aveva le IgG e le IgM anti herpes perché
02:59:17ha avuto un'infezione primaria.
02:59:21Ma quello che voglio dire è
02:59:23che l'anamnesi ti deve essere utile per,
02:59:27come dire, cercare di
02:59:31distinguere chi necessità e chi no di fare la sierologia.
02:59:36Ottimo. Grazie Doc.
02:59:43Un'ultima cosa aggiungerei io credo che alla fine di questo
02:59:52corso ma probabilmente anche alla fine dei precedenti corsi.
02:59:57Se uno guarda quanta importanza diamo e quanta importanza
03:00:04danno le linee guida internazionali all'anamnesi,
03:00:08beh, certo che una volta
03:00:11che uno vede una gravida per la prima volta non può
03:00:14pensare di risolvere la sua valutazione
03:00:19in 10 minuti perché ha tante cose da chiedere.
03:00:23E quindi effettivamente se noi dovessimo far fronte
03:00:30a tutte le indicazioni di richiesta anamnestica che danno
03:00:35é che che che dicono le linee guida
03:00:38è un lavoro è un lavoro che dobbiamo mettere in conto.
03:00:45Posso fare un'altra domanda non
03:00:48so se risulto ripetitiva allora a me
03:00:51è successo a volte che in ambulatorio venissero
03:00:54inviate dal medico di famiglia che ancora chiede il vecchio torch.
03:00:57Donne con sierologia positiva anticorpi positivi per
03:01:02l'herpes senza storia di herpes labiale e genitale.
03:01:09In questo caso, l'indicazione a ripetere il test,
03:01:14magari alla fine della gravidanza a fare il tampone c'è
03:01:17o. Queste donne non devono fare assolutamente niente.
03:01:20No non devono fare assolutamente niente anche perché,
03:01:24come si diceva non è detto che
03:01:27tutte abbiano i classico herpes alla bocca che ricordano.
03:01:32Infatti io quando sento queste persone che mi dicono io
03:01:35non l'ho mai avuto e magari c'è qualche motivo
03:01:38per cui devo approfondire,
03:01:40gli chiedo se si ricorda quando era piccola,
03:01:43se la mamma sua, il papà suo,
03:01:46i suoi fratelli avevano herpes labiale perché anche
03:01:50quello ti fa pensare che probabilmente il contatto c'è stato.
03:01:54Non è stato un classico contatto,
03:01:56ma forse magari una vescicola in bocca.
03:01:59Okay, perfetto. Però dico,
03:02:02in quel caso io non sono tenuto a fare niente.
03:02:04Assolutamente no.
03:02:06Ok, perfetto, grazie.
03:02:08Dottoressa, mi scusi, non mi ricordo e chiedo a lei.
03:02:12Nell infezione primaria c'è anche la vescicola genitale o è solo?
03:02:17Sono solo dei sintomi sistemici aspecifici?
03:02:20No. Allora nella nella classica forma
03:02:26di herpes genitale ci sono le vescicole ci sono le ulcere,
03:02:30ci sono i linfonodi inguinali c'è la febbre malessere
03:02:33generale poi ci sono
03:02:36alcune persone che magari invece che averlo vulvare ce
03:02:40l'hanno proprio vaginale e quelle persone he hanno
03:02:44fanno male hanno bruciore alla minzione e chiaramente le lesioni le
03:02:50vede ginecologo sicuramente non io infettivologo che
03:02:54posso guardare solo quello che vedo da fuori.
03:02:57Nel caso di quella
03:02:59signora che si presentò al parto e che aveva tanto male,
03:03:03molto probabilmente.
03:03:06Eh, io credo Silvia conferma Melo tu Ma forse
03:03:10il il piano di lavoro di una che si presenta
03:03:15a partorire forse non è così semplice da esaminare,
03:03:21eh, per vedere se ci sono vescicole oppure no
03:03:24se ci se non lo è così facile da esaminare perché magari c'è
03:03:30eritema c'è non so che cosa altro
03:03:32può esserci però allora a quel punto mi
03:03:35vien da pensare che anche quella signora aveva semplicemente
03:03:38delle lesioni vaginali che da fuori non si vedevano.
03:03:45Allora comunque la lesione genitale più o meno sempre c'è.
03:03:49Poi esterna e interna.
03:03:52Sì, sì, certo, certo, certo.
03:03:55Aggiungo che niente, bisogna guardare con attenzione.
03:04:01Okay, Quindi avete sentito?
03:04:03Bisogna guardare con attenzione.
03:04:06No? Adesso ho detto una banalità
03:04:08perché va la ginecologia e ostetricia Però è
03:04:12anche vero che alle volte intanto le parti intime non
03:04:16sono gestite dalle pazienti tutte nella stessa maniera.
03:04:22E comunque é giusto a corollario del discorso
03:04:26dell'anamnesi e bisogna dare
03:04:29il tempo alle persone di chiedere le cose,
03:04:32di fare le cose in una certa maniera,
03:04:34perché alle volte i ritmi non vanno in questa direzione.
03:04:39E quindi? Ah beh,
03:04:40se uno ha male e diciamo che la maggior parte delle volte le
03:04:44lesioni bisogna andare a vedere dove ha
03:04:45male e quindi insomma per carità di Dio però.
03:04:49Sì beh in realtà eh io quando scrivo la lettera conclusiva
03:04:59prima del parto eh scrivo
03:05:03di eh di diciamo esaminare accuratamente eh.
03:05:10Proprio per essere in
03:05:12grado di vedere se ci sono
03:05:13delle lesioni che ci fanno pensare alle herpes.
03:05:20Proseguiamo.
03:05:22Sì.
03:05:23Allora eh, La dottoressa
03:05:26Guzzetti procede con la gonorrea e la sifilide.
03:05:31Ok, allora.
03:05:36Allora procediamo con la sifilide.
03:06:09Okay.
03:06:34Vedete?
03:06:38No, Doc.
03:06:40Niente.
03:06:42Secondo me è il caricamento.
03:06:45Okay, allora aspetta.
03:06:47Dice che in pausa.
03:07:04Adesso dovreste vedere.
03:07:08Sì.
03:07:10A posto?
03:07:11Sì.
03:07:13Bene.
03:07:18Allora, come abbiamo sentito,
03:07:23ci possono essere io.
03:07:25Io passo subito al al sodo,
03:07:29cioè a come ci si può presentare una donna é
03:07:35in gravidanza e quindi può presentare delle lesioni.
03:07:39Eh, diciamo di si.
03:07:42Ma che possono essere anche non necessariamente vulvare,
03:07:46Possono essere anche anali.
03:07:48Può presentarsi con il quadro della sifilide
03:07:51secondaria può presentarsi quindi con questo
03:07:56esantema caratterizzato da eh insomma roseo le sparse in
03:08:01tutto il corpo palmo della mano compreso con queste
03:08:06deformazioni che sono abbastanza tipiche.
03:08:10In realtà il sibilo ma eh quando noi lo andiamo ad
03:08:16esaminare si presenta come un'ulcera piatta,
03:08:20non dolente, con i bordi un po rialzati e duri al tatto.
03:08:27In questo, diciamo al centro di queste lesioni ci sono i tre
03:08:34fonemi che Sono vitali e queste lesioni sono contagiosi,
03:08:41sono contagiose.
03:08:42Ricordiamocelo non solo per chi
03:08:44ha rapporti sessuali con questa persona che ha questa lesione,
03:08:48ma anche per i sanitari
03:08:50quindi sempre importante quindi maneggiare queste queste queste
03:08:55lesioni con estrema cautela.
03:08:59Questa è la classica o la sifilide quindi la persona si presenta.
03:09:06Dobbiamo pensarci perché in
03:09:09realtà ci sono molti esantema soprattutto durante
03:09:13la stagione estiva che possono
03:09:17simulare questo tipo di rash cutaneo anche
03:09:21se in genere il rash cutaneo di altra natura non coinvolge
03:09:26il palmo della mano e la pianta dei piedi,
03:09:29mentre la rosa o la sifilide sì.
03:09:32Allora Quindi sono partita da quelle che possono
03:09:38essere le manifestazioni cliniche che però
03:09:42non sono così frequenti e
03:09:45quindi il quadro di una sifilide emerge per
03:09:50lo più perché si fanno degli esami di laboratorio
03:09:54e cioè degli esami di screening che come abbiamo visto
03:09:57sono sono previsti sia in
03:10:00epoca precoce sia nel primo trimestre e sia nel terzo trimestre.
03:10:08A livello di eh diciamo di counseling
03:10:13è importante considerare quelle che sono
03:10:19eh quelli che sono i fattori di rischio che possono in
03:10:23qualche modo eh favorire eh in in
03:10:27rapporto all'epoca in cui
03:10:30si trova l'infezione la trasmissione
03:10:32al nascituro e quindi vediamo che
03:10:34se l'infezione primaria o
03:10:36secondaria il rischio di trasmissione è elevato arriviamo
03:10:40al 70 70 100%.
03:10:43Ovviamente poi dovremo anche
03:10:46far riferimento all'epoca gestazionale in
03:10:49cui la mamma contrae l'infezione ma arriviamo
03:10:52a questi livelli di trasmissione se.
03:10:56Soprattutto se l'infezione
03:10:57è contratta nel terzo trimestre nella forma latente precoce
03:11:02in cui generalmente non ci sono sintomi.
03:11:06E e qui l'unica cosa è sempre
03:11:10cercare di esplorare un po anamnestica,
03:11:14ma di solito non riusciamo
03:11:17a cavare un ragno dal buco e quindi le related.
03:11:21Viene considerata l'infezione che è
03:11:23avvenuta nell'arco dei mesi precedenti al concepimento e
03:11:27quindi nell'arco dell'anno precedente.
03:11:30Poi invece ci sono le forme
03:11:32latenti e queste sono generalmente forme asintomatiche.
03:11:36Non ci sono, non c'è storia.
03:11:38Il più delle volte emerge la pregressa sifilide,
03:11:42principalmente dalla sierologia e qui il
03:11:45rischio di trasmissione e molto basso.
03:11:48Si sa che l'infezione la troviamo nel terzo trimestre,
03:11:52sia che la troviamo nel secondo o nel primo.
03:11:56Ed ecco come
03:12:00é invece il rischio di trasmissione venga praticamente abbattuto
03:12:08in rapporto a quando la mamma si
03:12:10infetta e vediamo che se si infetta
03:12:13nel primo trimestre é e ovviamente la mamma viene trattata.
03:12:18Il rischio di trasmissione della
03:12:20sifilide al nascituro è praticamente nullo.
03:12:24Arriviamo al 18% se questo
03:12:27si verifica nel secondo Trimestre e vedete come
03:12:30avevamo detto prima nel terzo trimestre una sifilide trattata
03:12:35comunque né indipendenza anche
03:12:38da quando viene trattata perché un conto
03:12:40è trattarla al 7.º mese di gravidanza un conto è trattarla 9.º.
03:12:44E comunque il rischio di trasmissione vedete che è molto più alto.
03:12:49Dunque abbiamo visto come le nostre linee guida prevedano
03:12:55la eh lo screening eh
03:12:57praticamente eh di routine nel primo trimestre.
03:13:02E eh diciamo in prossimità del parto però
03:13:09a seconda del del diciamo del fattore
03:13:12di rischio che caratterizza una determinata donna
03:13:15in gravidanza e della zona dell'area in cui.
03:13:19Eh ci troviamo a operare può essere
03:13:23utile fare anche nel secondo trimestre quindi
03:13:27dipende molto dalla popolazione e dai fattori
03:13:30di rischio a cui è esposta la gestante che stiamo esaminando.
03:13:35Abbiamo visto quali sono i test di screening,
03:13:40abbiamo visto come é in realtà il fatto di
03:13:46trovarci di fronte a un quadro sierologico di questo tipo ci
03:13:50può far pensare ad una early non curata.
03:13:54Il quadro come questo ci può far pensare a una sifilide guarita?
03:14:01Eh, non è detto necessariamente guarita e trattata,
03:14:06ma sicuramente guarita e
03:14:09quindi noi dobbiamo poi capire come muoverci.
03:14:12Ovviamente cercando di ottenere documentazione
03:14:16laddove questa ci sia del fatto che una sifilide che
03:14:20è guarita sia stata o meno trattata.
03:14:23Il trattamento in realtà è
03:14:26un trattamento molto semplice perché prevede
03:14:29he un diciamo praticamente he due
03:14:33iniezioni alla settimana per
03:14:35tre settimane di penicillina statina da 1.000.002 perché le fiale
03:14:41sono da 1.000.002 quindi ci fanno due fiale per
03:14:44l'ammontare di 2.000.004 alla settimana per tre settimane.
03:14:49Dopodiché questo dicono le linee guida ma in
03:14:53realtà di fronte a certe situazioni può essere anche indicato
03:14:58fare ulteriori dosi mensili da 1 milione 2 o 2000004
03:15:05a seconda dei casi Laddove ci sia allergia alla penicillina c'è ne
03:15:11è l'alternativa.
03:15:14Tenendo presente però che non c'è la sicurezza
03:15:18assoluta che questo farmaco abbia
03:15:22lo stesso effetto della penicillina
03:15:25per cui si fa in caso di allergia severa alle diciamo alle dita.
03:15:30Alla fine si fa per
03:15:3214 giorni il muscolo un grammo al giorno però in
03:15:36realtà poi non siamo assolutamente certi di aver guarito e
03:15:41quindi queste sono persone che vanno monitorato monitorate.
03:15:45Idem dicasi per chi avendo delle reazioni anche crociate
03:15:49tra cefalosporine e penicilline,
03:15:53debba ricorrere alla azitromicina
03:15:56è ancora più rischioso e quindi ovviamente
03:15:59follow up da eh da da fare con assoluta necessità.
03:16:05Abbiamo visto come ci abbia sottolineato la dottoressa
03:16:11Fornero che in base al fatto che una donna sia stata
03:16:14trattata o meno noi dobbiamo avere eh in caso di un'infezione
03:16:19recente un titolo che é sale in diluizione di almeno quattro volte.
03:16:26Viceversa quando si parte da titoli alti si e si tratta ci dovrebbe
03:16:32essere un calo di quattro volte
03:16:34nell'arco dei mesi successivi al trattamento.
03:16:37Ma vedremo in un caso che vi che vi porteremo
03:16:41é come in realtà questa non sia sempre la regola.
03:16:45L'altra cosa importante è
03:16:48non dimenticatevi mai che in una donna trattata e laddove abbiamo
03:16:54assistito al calo é diciamo del dei marcatori
03:17:00é se c'è un ulteriore aumento dei marcatori
03:17:04lì c'è stata una infezione
03:17:06e devo dire che io l'ho proprio toccata con mano
03:17:10perché avevo curato una donna che era venuta
03:17:14per sifilide nell'arco dei
03:17:16primi mesi di gravidanza Aveva era andato incontro a suo bel calo.
03:17:22Nasce il bambino che é ovviamente ha l'infezione.
03:17:28Nel frattempo avevamo anche ripetuto gli esami alla mamma
03:17:32e sia la mamma che il bambino ovviamente avevano anticorpi.
03:17:37É molto più alti del controllo precedente che aveva fatto la mamma.
03:17:41Perché? Perché si era stata
03:17:43infettata nel terzo trimestre di gravidanza.
03:17:47Quindi, anche se in realtà identificare
03:17:53la donna con gli screening o con la clinica è possibile,
03:18:00però è abbastanza
03:18:01difficile essere certi dello stadio di infezione in
03:18:04assenza di dati clinici e datare l'infezione se
03:18:09sia avvenuta prima o più di un anno
03:18:13è abbastanza complicato.
03:18:15È importante Monitorare l'efficacia della terapia e
03:18:19valutare sempre la possibilità di infezione.
03:18:23Ora, se il problema sifilide in
03:18:26gravidanza tutto sommato lo risolviamo,
03:18:31se siamo in grado di vedere la donna per tempo,
03:18:37è un pochino più difficile.
03:18:39L'approccio al neonato con la sifilide sospetta eh?
03:18:45O provata il farmaco di prima scelta rimane sempre la penicillina,
03:18:51che può essere o in formato cristallino o cocaina ed
03:18:56è appunto il gold standard della terapia della sifilide congenita.
03:19:01Laddove facciamo diagnosi di he infezione,
03:19:08la penicillina agiva somministrata in
03:19:10vena e come alternativa la cocaina il muscolo,
03:19:16ma sempre con gli stessi tempi,
03:19:19mentre invece la penicillina latina che è la penicillina.
03:19:23Ritardo eh?
03:19:25Si somministra il muscolo e può essere fatta in dose singola,
03:19:28quindi 50.000 unità per chilo.
03:19:31E in genere la dose che si fa e viene riservata ai
03:19:34casi asintomatici che però sono selezionati,
03:19:39cioè devono avere delle caratteristiche che fra poco vediamo.
03:19:43Allora Eh, come dicevo eh,
03:19:48per il neonato che ha
03:19:50un'infezione congenita eh documentata E
03:19:53come facciamo a documentarlo?
03:19:56Lo documentiamo perché o ha dei dati clinici e.
03:20:11Non sento più la doc.
03:20:14Voi? Anche voi?
03:20:17Anch'io l'ho persa.
03:20:19Ahi!
03:20:21Chiamiamola quelli della.
03:20:24Eh, diciamo con dati di laboratorio,
03:20:27ma anche con la clinica.
03:20:28Quindi laddove conferma Sì.
03:20:31Dottoressa, l'abbiamo persa per 5 secondi.
03:20:34Ma dai, adesso mi sentite.
03:20:37Sì adesso bene la stavo per chiamare.
03:20:40No, Sai perché? Forse perché muovo il perché muovo il mouse? Forse.
03:20:46Eh si, è bloccato la voce.
03:20:48L'immagine Va bene, adesso Comunque tutto Tutto a posto.
03:20:52Sì.
03:20:53Sì.
03:20:54Sì, Da questa.
03:20:55Dove mi sono, Dove?
03:20:57Dove mi avete persa?
03:20:58All'inizio della diapo, direi.
03:21:01Allora dicevo come facciamo diagnosi di sifilide?
03:21:06Possiamo far diagnosi perché il bambino
03:21:08ha dei segni clinici tipici che poi vedremo Oppure possiamo fare
03:21:13diagnosi con esami di laboratorio principalmente e cioè é
03:21:20il primo dato di laboratorio che che abbiamo è
03:21:24sicuramente la sierologia sierologia che viene comparata
03:21:28a quella della mamma.
03:21:29Allora é prima che avessimo a
03:21:33disposizione é immuno blot che ci permette di distinguere
03:21:38i gg e IgM prodotte dal neonato che prima non avevamo.
03:21:42Ci baciavamo semplicemente sulla VDRL.
03:21:46E sul fatto che i titoli di questi marcatori
03:21:52sierologici erano più elevati
03:21:55di quattro volte rispetto a quelli della mamma.
03:21:58Ora nel caso specifico di quindi
03:22:03mamma che si è infettata é poco prima di
03:22:08partorire chiaramente questi eh questi diciamo
03:22:15parametri diagnostici spesso mancano perché la mamma
03:22:19a titoli altissimi già di suo di anticorpi
03:22:24e il neonato il più delle volte o li ha
03:22:28più bassi o li ha simili
03:22:30a quelli della mamma per cui in quei casi lì
03:22:33noi dobbiamo ovviamente procedere con altre diagnostiche
03:22:37anche a livello di liquor e a livello di esami generali.
03:22:41Per cui una volta che noi abbiamo fatto diagnosi
03:22:45eh dobbiamo partire al più
03:22:48presto possibile con la terapia terapia che si fa in vena.
03:22:51Come vedete il dosaggio di penicillina G
03:22:55è di 50.000 unità pro kilo eh da ripetere
03:22:59ogni 12 ore. Questo per i primi sette giorni e poi tra
03:23:03gli 8EI1014 a seconda che questo bimbo dovrà continuare.
03:23:08Si passa alla somministrazione a ogni ehm,
03:23:14ogni 8 ore. Laddove abbiamo difficoltà perché c'è stato un periodo
03:23:21in cui abbiamo avuto anche difficoltà a reperire la penicillina.
03:23:24G Cristallina. A quel punto si disponeva di penicillina G cocaina.
03:23:29Allora a questo punto ci facevano
03:23:31somministrazioni in muscolo 50.000 unità pro kg die,
03:23:35sempre per dieci 14 giorni,
03:23:38ricordando che se per qualche
03:23:39motivo non veniva praticato eh per un giorno.
03:23:44La terapia doveva essere ripetuto
03:23:47il ciclo fin dall'inizio. Ecco qua.
03:23:52Ci possono poi essere neonati asintomatici di mamma trattata.
03:23:58E eh.
03:24:00E lì allora, come vi dicevo,
03:24:01la diagnosi è prevalentemente clinica,
03:24:03con i criteri di titoli più alti rispetto
03:24:06a quelli della mamma allora eh laddove noi ci troviamo
03:24:12a dover eh quindi fare un trattamento eh perché è possibile una
03:24:21sifilide nel mentre che magari andiamo
03:24:25anche alla ricerca di qualcos'altro possiamo
03:24:28fare la penicillina ben
03:24:3050.000 unità profilo dose singola
03:24:33questa ha una copertura diciamo che ci consente
03:24:37di far tornare il neonato
03:24:41controllarlo fare tutti gli accertamenti del caso.
03:24:45E questo tipo di provvedimento è un
03:24:50provvedimento che però prevede
03:24:53un follow up che ovviamente deve essere assicurato.
03:24:56In realtà io che eh leggevo
03:25:00il Red Book dell'American Academy of Pediatrics di molti anni fa.
03:25:05Questo tipo di trattamento era riservato principalmente nei neonati
03:25:11in cui non si disponeva di una diagnostica, diciamo.
03:25:17Uhm.
03:25:19Diciamo che provava l'infezione Si verifica il neonato con alta
03:25:26probabilità era un neonato non sintomatico,
03:25:29ma non c'era garanzia di compliance da parte dei genitori.
03:25:35Quindi si faceva questa dose una tantum prima di dimettere neonato.
03:25:40Eh, proprio per cautelarsi da possibili infezioni che sfuggissero.
03:25:48Allora eh?
03:25:52Quand'è che il neonato viene considerato,
03:25:57eh, potenzialmente a rischio quando la mamma non è stata trattata.
03:26:03O non abbiamo dati suoi certi e
03:26:09quindi manca una documentazione di precedente
03:26:12trattamento quando non è stato fatto per
03:26:17qualche motivo la penicillina ma come
03:26:19abbiamo visto uno degli antibiotici alternativi.
03:26:22Quando la mamma è stata trattata ma è stata trattata in
03:26:27nell'intervallo con meno di 30 giorni prima del parto che
03:26:32è un diciamo un intervallo insufficiente
03:26:35a trattare anche il neonato che è ancora in pancia.
03:26:39Oppure quando c'è una infezione e allora lì
03:26:44come vi dicevo lo si vede perché c'è l'aumento
03:26:46del titolo eh rispetto a quello materno.
03:26:53Allora hm vabbè, questi sono queste cose,
03:26:58ve le ho già dette,
03:27:00ma era per riportarvi le linee guida del CDC che non sono cambiate.
03:27:07Qui anche per il neonato.
03:27:10Ricordiamoci che é rimane come alternativa alla penicillina il.
03:27:19Che però comporta qualche rischio
03:27:24per l'ittero da spiazzamento della bilirubina nel neonato.
03:27:29E comunque insomma, se possibile,
03:27:32é meglio sempre fare la penicillina.
03:27:36Il neonato va poi sottoposto a follow up fino a che non
03:27:41relativizza sia logicamente laddove c'è un'infezione.
03:27:46Il neonato che stava per negativita
03:27:49é nell'arco dei primi sei mesi torna ad aumentare il suo titolo.
03:27:54A quel punto si fa diagnosi di infezione.
03:27:57É come dire su base sierologico ed
03:28:02è un neonato che poi va sottoposto a un
03:28:03follow up a lungo termine di udito,
03:28:06vista e sviluppo psicomotorio.
03:28:11Quindi ricordiamoci,
03:28:13è estremamente importante per
03:28:16la prevenzione della sifilide congenita.
03:28:18Fare lo screening nel primo trimestre e trattare
03:28:24la mamma é laddove poi é sia necessario.
03:28:30Il neonato va curato e va curato.
03:28:33Sempre con penicillina é in vena per dieci
03:28:3614 giorni e é e poi monitorare comunque
03:28:42il neonato successivamente anche quello che
03:28:45é non ha dati clinici e
03:28:48sierologici che supportano il sospetto di infezione.
03:28:53Allora Questo è il bambino,
03:28:58un neonato di una mamma che è
03:29:01arrivata all'ottavo mese di gravidanza da un paese dell'est.
03:29:06Eh la quale ha fatto gli esami ed è risultata positiva.
03:29:12Eh in fase diciamo eh in
03:29:17fase florida di sifilide anche il
03:29:21il partner di questa ragazza era positivo.
03:29:24E e qui vedete che nasce questo piccolo a
03:29:29termine la mamma l'abbiamo trattata abbiamo
03:29:32fatto a tempo a trattarla con.
03:29:34Eh una dose però poi ha
03:29:38partorito e quindi a quel punto vedete questo
03:29:41è il piccolino con i segni
03:29:43della della sifilide segni che non erano
03:29:47solo cutanei ma erano anche ossei vedete ossa lunghe disomogenea
03:29:52addensate conclusioni soprattutto al terzo prossimale dell'omero
03:29:58e del terzo inferiore del femore e al terzo superiore di entrambi
03:30:04i lati e quindi lui aveva tutti i segni.
03:30:12Gabriella.
03:30:16Sì.
03:30:18Gabriella, dovrebbe essere un caso tuo, questo sì.
03:30:23Io nelle mie cose no.
03:30:28Proseguo.
03:30:29Prosegui. Prosegui. Sì.
03:30:31Allora questa qui è una signora che allora aspetta un attimo.
03:30:37Ah, no, no, no, Questo è mio, mio questo no.
03:30:41Allora, questa qui è una cosa recente.
03:30:43Arriva da noi questa signora di 28 anni,
03:30:46italiana, a sette settimane,
03:30:49e presenta quel rash cutaneo uniforme che abbiamo visto prima,
03:30:54diffuso a tutto il corpo non pruriginoso,
03:30:57é insorto circa un mese prima e 15 giorni
03:31:02dopo la comparsa di un'ulcera che era non dolente alla vulva.
03:31:07Il partner di questa signora aveva
03:31:10avuto la stessa sequenza di sintomi,
03:31:12cioè sia la nausea che il sibilo,
03:31:16ma é genitale due settimane prima,
03:31:20quindi é. E siccome questo signore era separato dalla prima moglie,
03:31:27anche la prima moglie aveva avuto gli stessi sintomi.
03:31:31Quindi insomma tre persone tutte
03:31:34con la stessa sintomatologia anche se in tempi leggermente diversi.
03:31:38Se non che la signora che vedo io era incinta. Eccola qua.
03:31:45Allora abbiamo fatto i test,
03:31:49lei aveva una VDRL positiva uno quattro punti pH 1 a 1280.
03:31:56Il partner aveva 1 a 16 con un pH 1
03:32:01a 5120 ed entrambi avevano le monoblocco i gg e GM positive.
03:32:06Naturalmente negativo.
03:32:09Allora nessuno dei due era stato trattato.
03:32:13Ti saresti aspettata una sierologia così? Gabriella?
03:32:19Ehm sì, forse la VDRL,
03:32:24magari leggermente più alta e probabilmente non so,
03:32:29forse stava crescendo, non so.
03:32:31No, no no perché poi nel.
03:32:36A parte che comunque non non non non ho
03:32:40potuto eh diciamo valutare perché l'ho
03:32:45trattata subito e da quell'uno quattro
03:32:49poi è andata negativi dandosi però dal punto di vista dei tempi,
03:32:55considerando che lui si era infettato
03:32:57prima e lei si era infettata dopo.
03:33:01E che ha comunque già 1280 di pH.
03:33:05Io mi sarei aspettata dei valori un po più alti.
03:33:08Comunque per fortuna qui avevamo la clinica che ci aiutava.
03:33:15Allora entrambi Allora qui.
03:33:19Eh, non ho fatto il trattamento come prevede
03:33:24la linea guida che prevede una sola dose
03:33:28di penicillina da 2,4 milioni muscolo.
03:33:33Ma in realtà gliel'ho fatta per tre settimane.
03:33:35Non ha avuto nessuna reazione.
03:33:38Perché sapete che dopo che si fa la penicillina ci può
03:33:41essere la reazione, eh di Alzheimer.
03:33:44E in realtà non c'è stato niente,
03:33:47è stata monitorata psicologicamente mensilmente e
03:33:51anche il partner dopo sei mesi e tutti e
03:33:54due hanno avuto la.
03:33:56Eh diciamo eh il calo e poi la negatività della VDRL.
03:34:02Ma non è finita.
03:34:04Il partner riferisce in un secondo momento, quindi non.
03:34:08Una volta che l'ho visto,
03:34:09ma successivamente di soffrire di
03:34:12lesioni ricorrenti al glande da cinque anni.
03:34:15Quindi nel sospetto di essere
03:34:18genitale aveva fatto un ciclo di terapia
03:34:20orale con Aciclovir e successivamente
03:34:22solo terapia locale con la crema.
03:34:26A quel punto facciamo la sierologia per herpes
03:34:30e ha anticorpi anti uno e anticorpi anti
03:34:33due facciamo un tampone dell'ulcera genitale che
03:34:36è positiva per HSV DNA due e negativa per uno.
03:34:42A quel punto
03:34:44Facciamo la sierologia anche alla gestante che è positiva
03:34:48per anticorpi anti HSV uno gg e negativa per due.
03:34:54Fa un tampone vaginale che è negativo per HSV 1 e 2.
03:34:58Naturalmente qui abbiamo subito dato
03:35:03he abbiamo trattato ovviamente he il
03:35:06partner e abbiamo spiegato alla coppia le modalità di trasmissione
03:35:11sessuale dell'herpes e i rischi
03:35:13connessi alla presenza di herpes
03:35:15vaginale nella gestante al momento del parto.
03:35:18Alla luce di quanto sopra,
03:35:20consigliati i rapporti
03:35:21protetti fino al parto e non è stato semplice spiegare
03:35:26a questi due signori che dovevano seguire queste norme.
03:35:30Detto questo, il bambino è nato,
03:35:34è un bimbo che si è dato e quindi a posto.
03:35:41Ah, Volevo invece sottolineare
03:35:44una cosa il precedente bambino quello che aveva le lesioni
03:35:51e quindi che aveva la sifilide congenita che è
03:35:53stato trattato eccetera eccetera quel bambino
03:35:56lì eh poi è stato controllato fino
03:35:59a tre anni e eh la sua eh praticamente sierologia si è negatività
03:36:06completamente per cui in lui non rimarrà neanche traccia
03:36:11che che ha contratto la sifilide eh congenita.
03:36:18A questo punto si Gabriella questo
03:36:21è quello che abbiamo di cui abbiamo parlato con te.
03:36:24Sì.
03:36:25Vai.
03:36:26Questa è una signora di 35 anni proveniente dal Brasile.
03:36:31La sua seconda gravidanza,
03:36:33la sua prima gravidanza era venuta in Brasile in cui aveva fatto
03:36:38due sierologia che Vedete al 4.º e 7.º mese.
03:36:43Però lì in Brasile aveva eseguito solo la VDRL,
03:36:48quindi non avevamo il pH e gli anticorpi anti treponema.
03:36:57Qui in Italia.
03:37:00La sierologia risulta positiva,
03:37:04quindi titoli elevati di VDRL 1 a
03:37:0832 t pH maggiori di 1 a 5120 per cui
03:37:11viene trattata con efficacia
03:37:15e il coniuge il partner risulta negativo.
03:37:19Viene controllata la psicologia.
03:37:21Il follow up poi anche nel terzo trimestre che risulta invariato.
03:37:29Qui manca un pezzo forse cioè sotto
03:37:33terapia lei mi pare che era ridotta la VDRL dopo però va bene.
03:37:38No, no, Gabriella, questa è quella signora.
03:37:41Sì no, no me la ricordo.
03:37:42Però dico, lei era stata trattata in gravidanza.
03:37:45Sì, è stata trattata,
03:37:47ma quella VDRL non è mai scesa sotto uno 16 uno 32.
03:37:52Ah.
03:37:52Ecco, questo non me lo ricordavo per esempio allora.
03:37:56Eh c'è c'è da fare una precisazione su sta donna.
03:38:00Allora la donna è brasiliana.
03:38:02No, Nelle regioni del Sud America come anche in
03:38:06Africa laddove diciamo è estremamente diffusa la sifilide
03:38:11non non sono soliti fare il test perché risulta positivo in
03:38:17tutti quindi loro si basano solo sulla
03:38:20VDRL per vedere l'attività dell'infezione.
03:38:24Allora io mi domando se questa donna ha fatto due
03:38:31sierologia al 4.º e al 7.º mese in
03:38:35Brasile e la VDRL era risultata negativa.
03:38:40Per me questa si era infettata nell'ottavo 9.º mese.
03:38:45Cosa dici, Gabriella?
03:38:47Per me sì, verosimilmente sì.
03:38:51A meno che non sia un test falso,
03:38:54ma allora verosimilmente sì.
03:38:58O comunque successivamente anche Potrebbe essere no.
03:39:03Sì sì nell'ultimo trimestre
03:39:05perché poi la la la bambina la primogenita
03:39:08è risultata positiva.
03:39:10Esatto. Allora secondo me
03:39:12ehm l'interpretazione come vedete
03:39:15è tutt'altro che semplice interpretare questi casi.
03:39:18Perché allora se diamo per scontato che eh il test
03:39:23la VDRL fatta in Brasile è corretta
03:39:26cioè era negativa la donna si è infettata.
03:39:31A me all'ottavo mese di gravidanza,
03:39:35ma comunque è arrivata da noi subito dopo perché noi siamo stati
03:39:43in grado di vederla con questa situazione,
03:39:45curarla e fare in modo che il neonato non fosse infettato.
03:39:50Sì.
03:39:51Questa è la mia interpretazione,
03:39:54ma quello che è stato strano è che di solito io controllo anche eh,
03:39:59per le donne che vedo nella prima gravidanza.
03:40:01Nella seconda gravidanza e non so niente del primo bambino,
03:40:05vado a controllare anche la bambina,
03:40:07la quale bambina all'epoca aveva due anni ed era nata in Brasile.
03:40:13E vedete la bambina 1 a 256 punti pH maggiore di 1
03:40:20a 5120 e non aveva avuto mai nessun sintomo a detta della mamma.
03:40:27E anche quando l'ho visitata io e questa era una bambina.
03:40:31In cui c'era la sifilide latente ma non
03:40:34so cioè se vedete che titoli.
03:40:38Quindi probabilmente questa mamma
03:40:43eh aveva avuto una prima infezione nella gravidanza precedente
03:40:49eh nessuno se ne era accorto.
03:40:54La bambina aveva queste
03:40:56caratteristiche l'abbiamo poi curata con penicillina
03:41:00per due settimane in vena eccetera eccetera.
03:41:04Quello che è
03:41:05un po che ci ha meravigliato di questa bambina è che lei
03:41:12è rimasta con questo con con titoli di 1 a 64 per molto
03:41:19tempo dopo che era stata curata tant'è
03:41:22vero che dopo aver fatto la terapia con penicillina in vena.
03:41:26E abbiamo fatto anche penicillina Tina in muscolo per alcuni mesi,
03:41:31ma lei non è mai scesa sotto 1 a 64,
03:41:351 a 32 di VDRL
03:41:38e il pH era sempre rimasto più o meno a questi livelli.
03:41:43Questo per dirvi come
03:41:47è tutt'altro che facile
03:41:49interpretare le sierologia di questa infezione.
03:41:53Sei d'accordo? Gabriella?
03:41:55Sì, allora.
03:41:55Sì. Per quanto riguarda il discorso della bambina, sì.
03:41:59L'importante, diciamo,
03:42:00è vedere il calo del titolo
03:42:03di almeno quattro volte o due diluizioni
03:42:05come si diceva prima quindi il fatto che sia calato di tot.
03:42:09Ehm sì,
03:42:12mi sta bene perché mi dice che il trattamento è stato efficace,
03:42:15poi negatività è più difficile.
03:42:19Sì, quello che è un po più strano secondo me,
03:42:21il discorso che la VDRL materna è rimasta totalmente invariata,
03:42:25che non mi ricordavo e non è calata di niente.
03:42:29Però effettivamente in gravidanza,
03:42:31come ho fatto vedere anche prima,
03:42:33effettivamente ci sono questi casi in cui la
03:42:36VDRL non scende sempre,
03:42:39dovuto probabilmente proprio anche alla gravidanza stessa,
03:42:43quindi non è un fallimento terapeutico ma.
03:42:48Se ricordi bene però di questo siccome poi
03:42:54in parallelo abbiamo continuato a seguire abbastanza a lungo.
03:42:57E.
03:42:58Non mi ricordo in realtà poi come.
03:43:00Abbiamo eh sta bambina eh
03:43:04io l'ho seguita finché aveva sei sette anni una bambina sana,
03:43:11bravissima a scuola faceva danza insomma una bambina perfetta.
03:43:16Ma se ma i suoi titoli di pH,
03:43:20così come quelli della sua mamma,
03:43:22a distanza di anni rimanevano sempre 1
03:43:26a 5120 e la VDRL mai scesa sotto 1 a 64.
03:43:35Quindi avevamo detto che forse era un treponema brasiliano.
03:43:41Mmm.
03:43:43Non lo so, forse i Treponema i
03:43:46brasiliani sono diversi dai treponema italiani?
03:43:50Sì, sì, sì, i titoli di pH.
03:43:54Sì, un po scende,
03:43:55però quello può rimanere anche.
03:43:57Può rimanere anche su elevato.
03:44:00Diciamo che la VDRL dovrebbe scendere,
03:44:03però delle due diluizioni almeno è scesa.
03:44:07Però la mamma è rimasta invariata.
03:44:10Sempre uno 32.
03:44:11Poi è scesa la mamma.
03:44:13La mamma ha sempre uno 32.
03:44:16Eh sì, sì, sì che non può essere.
03:44:20Questo, questo no Ma questo era per dire come Anche
03:44:25a seguito di terapia e di terapia
03:44:28molto pesante che ha fatto questa povera bimba.
03:44:31Veramente piangeva
03:44:33il cuore ogni volta che che veniva perché é fra l'altro
03:44:37le iniezioni di penicillina che abbiamo fatto anche
03:44:41per parecchio tempo
03:44:43erano molto più dolenti di quanto non siano
03:44:48le formulazioni attuali.
03:44:50Quindi insomma è una bambina che é insomma è stata provata
03:44:55da questa terapia ma ciononostante se uno va a
03:44:59vedere é pensa che questa bambina non sia mai stata curata.
03:45:04MH.
03:45:06Sì, sì, certo.
03:45:08Ma posso chiedere in termini prospettici,
03:45:11cioè qual è il counseling che andrebbe fatto a questa bambina
03:45:15che diventa un adolescente che può andare
03:45:18incontro
03:45:19a una sua gravidanza se seri cioè che ho capito che comunque fino
03:45:24a quell'età aveva quei titoli doc.
03:45:28Beh allora chiaramente andando a vedere un po.
03:45:32Oh quelle
03:45:34che sono le caratteristiche della sifilide a lungo termine
03:45:38uno potrebbe pensare che magari in tarda età
03:45:41eh gli vengano fuori delle complicanze vascolari o cose del genere.
03:45:45Allora è chiaro che eh questo
03:45:48non non non so dirtelo perché non ho eh adesso come adesso eh
03:45:54questa questa ragazza secondo me
03:45:56potrebbe comunque aver avuto tranquillamente
03:45:58le sue gravidanze sicuramente non credo che tre fonemi.
03:46:05Siano sopravvissuti
03:46:08a questo massiccio bombardamento che abbiamo fatto.
03:46:11Però eh da un punto di vista del counseling
03:46:15io non non mi sento di di
03:46:18di di di di dire che dovrebbe succederle niente.
03:46:22Meglio, dai. Bene.
03:46:27C'è qualcuno che è interessato a questo
03:46:30caso o a qualche treponema brasiliano?
03:46:33Buonasera, posso.
03:46:35Fare una domanda su questo caso?
03:46:38Allora, pensando al titolo così alto della VDRL più della madre in
03:46:44realtà perché dei bambini ci capisco un po poco e
03:46:48in genere su titoli
03:46:50così elevati dopo il
03:46:51trattamento nei pazienti HIV si pensa anche alla lombare.
03:46:55La puntura lombare.
03:46:57L'abbiamo.
03:46:58Ah sì.
03:46:59Sì, abbiamo fatto sì sì sì sì fatto tutto abbiamo fatto una lombare
03:47:04nel nel nel liquor diciamo eh
03:47:07c'erano semplicemente eh gli
03:47:10anticorpi eh che erano passati ma era negativa.
03:47:15Okay posso fare anche un'altra domanda sempre sulla sifilide.
03:47:20Sì.
03:47:21Ho visto che ha detto prima che il trattamento
03:47:24sono tre dosi a distanza di sette giorni,
03:47:27ma questo in gravidanza vale anche per la primaria,
03:47:30la secondaria e la latente precoce o
03:47:33in questo caso si può considerare
03:47:36il singolo trattamento come nelle donne?
03:47:38Non nelle persone, non in gravidanza.
03:47:40No, allora tu stai dicendo la singola somministrazione.
03:47:45Singola.
03:47:45Somministrazione di penicillina.
03:47:48Allora la singola somministrazione in
03:47:50realtà viene secondo le linee guida viene riservata
03:47:55alle donne che hanno una sifilide recente o
03:48:00comunque avvenuta nell'arco del del del dell'anno
03:48:05eh rispetto a quando viene fatta la diagnosi.
03:48:08Okay no volevo capire
03:48:09se magari se la primaria secondaria e la latente precoce
03:48:13eh avessero un trattamento diverso in gravidanza.
03:48:17Secondo.
03:48:18Allora sì secondo le linee guida sì
03:48:21cioè una sola somministrazione oppure nella latente.
03:48:25Tre dosi a distanza di una settimana io
03:48:29in realtà non ho mai fatto una sola dose.
03:48:33Ok.
03:48:34Anche perché eh diciamo se dobbiamo.
03:48:43Diciamo valutare comparativamente quello che era il
03:48:48comportamento dei dei
03:48:52vecchi che si occupavano di sifilide i vecchi
03:48:55professori che intanto non facevano
03:48:59la penicillina ma facevano la penicillina.
03:49:02Proteina in muscolo e facevano mesi di terapia ora eh
03:49:10probabilmente i tempi sono cambiati sono cambiati anche
03:49:13i tre fonemi Però fa solo una dose.
03:49:17A me sembra riduttivo,
03:49:20quindi io faccio sempre sicuramente tre dosi e poi nella donna in
03:49:24gravidanza se c'è qualcosa che non mi è
03:49:27chiaro continuo mensilmente a fare.
03:49:31É un'iniezione fino al parto.
03:49:34Ok, grazie.
03:49:37Nadia scusa volevo chiederti
03:49:40riguardo al discorso dell'allergia alla penicillina.
03:49:44Anche qua le linee guida
03:49:46consigliano di fare la desensibilizzazione.
03:49:50Volevo chiederti se ti era mai capitato.
03:49:55E mi è capitato,
03:49:56ma non in una gravidanza,
03:49:58che ci fosse questa reazione eh,
03:50:01anzi diciamo che l'ho vista proprio recentemente in un giovane
03:50:05uomo e si è manifestata con febbre, rash cutaneo.
03:50:11E Eh però eh,
03:50:13non l'avevo fatta io eh.
03:50:17Diciamo la la iniezione di Fenice lui è venuto da me
03:50:21perché appunto aveva questo quadro eh.
03:50:25Di di di di rash cutaneo importante.
03:50:28E e devo dire che il la la vecchia diciamo
03:50:34i vecchi sistemi prevedevano eh l'utilizzo
03:50:38a dosi crescenti e per bocca di
03:50:41ECM amoxicillina eh per cui uno partiva con 250 poi il
03:50:47giorno dopo faceva 500 il terzo giorno faceva un grammo
03:50:53eh e poi se non c'erano reazioni si
03:50:55proseguiva con le iniezioni L'alternativa è
03:50:58fare un trattamento cortisonico poco prima cioè fare un eh,
03:51:06diciamo somministrare dello steroide prima di fare la dose.
03:51:11Ok, quindi in gravidanza comunque non l'hai mai fatta.
03:51:15Gravidanza non l'ho mai fatto neanche in quelle
03:51:18due donne che abbiamo visto che hanno avuto l'infezione.
03:51:24Ehm, proprio in gravidanza documentata e
03:51:29come come infezione primaria.
03:51:31Quindi hai dato un trattamento alternativo?
03:51:34Ho dato direttamente. No, no,
03:51:37sono passata direttamente alle iniezioni.
03:51:41Sì, ma sei allergica?
03:51:43Con cosa hai fatto l'iniezione?
03:51:45Ah, no, no, calma, no, Allora calma.
03:51:47Un conto è la reazione di Alzheimer.
03:51:50La reazione di Alzheimer è una reazione che è
03:51:53dovuta al fatto che quando tu fai l'iniezione.
03:51:57Certo. No.
03:51:58No.
03:51:59Intendevo l'allergia alla penicillina se.
03:52:02L'allergia ha la penicillina.
03:52:04Quando ho avuto situazioni di quel
03:52:06genere ho fatto il. centro di azione.
03:52:10Ed è andato tutto bene.
03:52:11Comunque anche il neonato.
03:52:13Non ha.
03:52:14Avuto problemi.
03:52:15No, non ho avuto niente e invece per chi non è in gravidanza é
03:52:22in altre situazioni é ho visto che
03:52:26è stato usato anche è stata usata anche la doxiciclina.
03:52:32Nelle allergie severe.
03:52:35Sì, naturalmente una volta che tu tratti in quel modo lì,
03:52:41queste persone le devi seguire e monitorare da vicino.
03:52:44Certo.
03:52:47Ma in che senso? Doc dice seguire cioè
03:52:51per i titoli o per la reazione?
03:52:54La risposta è sì,
03:52:55devi seguirli. Eh no.
03:52:57Allora se tu hai una persona
03:52:59allergie della penicillina e opti per farle un farmaco alternativo,
03:53:05poi quella persona
03:53:06la devi monitorare siero logicamente e tecnicamente.
03:53:16Non mi ricordo se ha qualcos'altro dopo questa.
03:53:20No, io eh.
03:53:22Sono le 06:30.
03:53:24Volete che facciamo un'altra volta la gonorrea?
03:53:27Beh, direi di sì, Doc.
03:53:30Direi. Il capo dice di sì.
03:53:34Direi che che il team leader è Non sono io.
03:53:40Ecco, no, allora ci sono perché
03:53:45veramente si sviscera un sacco e soprattutto cose molto pratiche.
03:53:52Ehm, domande.
03:53:55Io sì, se posso,
03:53:57non mi ricordo se c'è indicazione
03:54:00al taglio cesareo nella paziente con sifilide che arriva
03:54:03a termine di gravidanza con un titolo alto.
03:54:05No.
03:54:06No, no. Il parto vaginale è sempre consentito.
03:54:10Sì, Ok. Grazie.
03:54:16Francesca Ti vedo stanca.
03:54:23Sono senza trucco.
03:54:25Questa è la realtà.
03:54:26Sei stremata?
03:54:28No, no, è sempre interessante.
03:54:31Tutto, per carità, È che tanta roba.
03:54:34Guarda, qui non abbiamo ansie da prestazione.
03:54:37Francesca C. Ci andiamo bene in tour qui?
03:54:41Ah, beh, ma guarda, anche da questa parte va benissimo così.
03:54:46Da questa parte siamo oltre Natur.
03:54:51Va bene, allora noi abbiamo il nostro appuntamento a maggio,
03:54:57il venti e quindi Poi avremo l'appuntamento a giugno,
03:55:06il 17 giugno e il tirocinio a luglio settembre.
03:55:10Elena se vuoi che ci sentiamo ti chiamo al termine. Va bene.
03:55:20Ce l'hai il mio numero?
03:55:22ELENA Ok, nessuno ha il mio numero.
03:55:26No? Allora lo scrivo qua sotto.
03:55:30Così, per qualsiasi cosa abbiate bisogno,
03:55:36chiamatemi senza problemi.
03:55:38Quindi ci sentiamo.
03:55:40Al termine posso fare una domanda
03:55:44in merito al tirocinio, quello di luglio.
03:55:46Siccome io non vengo proprio dalle vicinanze e
03:55:49volevo sapere se è confermata la data così
03:55:51magari intanto prenoto le date.
03:55:53Assolutamente sì.
03:55:55Ok. Ehm, diciamo come orario che orario la mattina?
03:55:59La mattina.
03:56:0014 diciamo orientativamente.
03:56:03Sì.
03:56:04Allora faremo eh la suddivisione in
03:56:08due gruppi il primo gruppo farà un
03:56:11tirocinio ostetrico infettivo logico materno,
03:56:17un secondo gruppo in contemporanea farà quello pediatrico.
03:56:21La data di settembre c'è
03:56:23l'inversione chi ha fatto il pediatrico farà il primo
03:56:27e viceversa.
03:56:28L'otto luglio mi sembra era la prima.
03:56:31Il 16.
03:56:32Settembre.
03:56:33Luglio 16 settembre.
03:56:34Perfetto, Va bene.
03:56:36Non vedo l'ora, non vedo l'ora.
03:56:39Bene, bene.
03:56:41Francesca Quindi fino la mattina.
03:56:44Insomma, il pomeriggio possiamo prendere il treno e
03:56:46ritornare a casa noi che veniamo da molto lontano.
03:56:49Sì, Annarita Sì, okay,
03:56:51grazie grazie
03:56:53a voi ecco allora io ringrazio le relatrici la dottoressa Guzzetti,
03:56:59la dottoressa Fornara, la dottoressa Menini
03:57:01il professor Abate che si è scollegato prima.
03:57:04E direi che è stata anche oggi una giornata
03:57:07bella pregna di informazioni e di
03:57:10casi pratici e qui vi ringrazio della partecipazione che
03:57:17avete soprattutto vi assicuro molto attiva
03:57:20perché le le rovescio degli zoom
03:57:24è alle volte un'interazione
03:57:27veramente anche visiva alle volte pari a zero invece voi siete
03:57:32un gruppo super presente super interessato
03:57:35quindi vi ringraziamo tanto tanto perché
03:57:39la cosa più bella che possiamo fare in questo
03:57:42tempo che ci dedichiamo ecco quindi
03:57:45vi ringrazio molto e ci vediamo alla prossima.
03:57:49Grazie a voi grazie.
03:57:52Grazie.
03:57:53Ciao Ciao ragazze ciao.
03:57:55Grazie.