Trascrizione
00:00:420Annagrazia Cecere: Perfetto. Presidente.
00:01:710Annagrazia Cecere: buon pomeriggio a tutti. Grazie a Marco per, la diciamo, l'invito. E io sono ne grazia cecere. Sono una cardiologa. E mi occupo in modo particolare di risonanza e di cardi omeopatie. L'argomento della della lezione live di oggi è la valutazione della risonanza magnetica da stress.
00:22:130Annagrazia Cecere: Come sicuramente avrete visto nel corso di questo master, le applicazioni cliniche della risonanza magnetica cardiaca sono molteplici, e questo non lo dico io, cardiologa con 1 spiccato interesse per questa metodica. Ma proprio la position paper della società di risonanza magnetica cardiaca, che, come vedete.
00:43:890Annagrazia Cecere: ha un grandissimo, un grandissimo appeal per tutte le varie patologie cardiovascolari, tra cui spicca sicuramente quello della valutazione della malattia coronarica.
00:57:280Annagrazia Cecere: Questo Grazie. Alla molteplicità delle sequenze che possono essere applicate in risonanza magnetica, cardiaca risonate in sequenze non solo precontrastografiche, ma anche poste contrastografiche che ci permettono di avere sicuramente una valutazione morf funzionale, molto accurata proprio per l'elevato contrasto che si crea tra la cavità ventricolare sinistra
01:22:220Annagrazia Cecere: che è bianca è lo spessore del tessuto miocardico, ma anche quella che si chiama caratterizzazione Kissutale, cioè andare a studiare, nello specifico, la composizione del tessuto miocardico. Ora, come facciamo a combinare queste sequenze nella valutazione della malattia coronarica? Sicuramente nella il grandissimo campo, anzi, in primissimo campo
01:47:170Annagrazia Cecere: di applicazione della risonanza magnetica cardiaca è stata proprio quello dell'infarto, perché in questo è
01:54:150Annagrazia Cecere: in questa materia, In questa patologia la risonanza ha dato delle risposte inequivocabili proprio perché permetteva di evidenziare la presenza di edema miocardico sia di questa aria iperintensa che come vedete in questa immagine ci permette di differenziare in maniera molto chiara il mio cardio ematoso che quindi è quello bianco dal miocardio sano.
02:18:140Annagrazia Cecere: così come la presenza di una cicatrice fibrosa, sempre per intensa, la presenza di un deficit di perfusione miocardica attraverso le sequenze post contrastografiche precoci e eventualmente delle complicanze post infartuali, come l'ostruzione microvascolare e la emorragia intraparenchimale ma come si comportano le linee guida. Della società
02:43:110Annagrazia Cecere: cardiologia.
02:44:830Annagrazia Cecere: In merito all'utilizzo della risonanza magnetica cardiaca nelle patologie coronariche acute. Come vedete, ha un ruolo, diciamo, di seconda linea, perché non è sicuramente l'esame di prima linea che effettuiamo nel paziente con infarto miocardico acuto, ma lo teniamo in considerazione quando la finestra ecocardiografica non non è non è valutabile. Non ci consente
03:09:830Annagrazia Cecere: gente di studiare in maniera efficace il tessuto miocardico oppure per la valutazione delle complicanze post infartuali. In ogni caso ricordiamo che ha un ruolo sicuramente di secondo livello.
03:23:690Annagrazia Cecere: Per quanto concerne invece la valutazione delle sindromi coronariche croniche, quelle che fino a qualche anno fa. Si chiamava la cosiddetta
03:33:710Annagrazia Cecere: angina stabile, la cardiopatia ischemica cronica. Anche in questo contesto, la risonanza magnetica ha qualcosa da dire sicuramente per quanto riguarda la patologia coronarica epicardica, ossia la patologia delle grandi arterie coronarie. Quindi l'arteria discendente anteriore l'arteria circonflessa l'arteria coronaria destra, perché di fatto ci permette di
03:58:450Annagrazia Cecere: mettere insieme 2 valutazioni: la valutazione funzionale. Quindi mettere in evidenza, ad esempio, delle alterazioni della cinetica. Vedete qui un'area acinetica a livello della parete inferoolaterale della parete anterolaterale, a cui corrisponde un substrato un substrato fibrotico. Nelle sequenze poste contrastografiche tardive
04:22:930Annagrazia Cecere: motivo per cui, nel contesto della sindrome coronarica cronica, la risonanza può essere studiata, può essere effettuata proprio per mettere in relazione la funzione e la vitalità miocardica. Tuttavia, ed è questo il grande, campo secondo me, anche di grande studio e di grande ricerca, la risonanza magnetica. In questo contesto ci può permettere
04:47:740Annagrazia Cecere: ammettere anche di studiare la patologia del microcircolo coronarico. Normalmente noi siamo abituati a pensare alla patologia del microcircolo coronarico come una patologia che di fatto può essere studiata efficacemente con l'ecocardiogramma. E questo è assolutamente vero. Vedete, in questa diapositiva io vi ho messo la valutazione della riserva coronarica, ossia
05:10:510Annagrazia Cecere: quell'esame da stress, che ci consente di vedere come risponde l'arteria coronaria. In questo in questo caso un'arteria discendente anteriore ad 1 stress vasodilatatorio in una condizione di efficienza del microcircolo coronarico. Noi dovremmo avere un incremento della velocità diastolica e polemica della coronaria, come effettivamente lo riconoscete
05:35:490Annagrazia Cecere: immagine. Questa è la velocità diastolica in condizioni basali che vedete, che incrementa in maniera sostanziale nelle sequenze nelle immagini iberemiche. Quindi nelle immagini da stress, e vedremo nel corso di questa lezione, come la risonanza, ci aiuta anche a valutare il microcircolo coronarico.
05:56:40Annagrazia Cecere: Tuttavia, nel contesto delle sindromi coronariche croniche, la risonanza magnetica ha un valore anche diagnostico, un valore prognostico, perché Come vedete, le linee guida della società europea di cardiologia ci consigliano l'esecuzione della risonanza magnetica da stress, unitamente ad altre metodiche di imaging funzionale e quindi di imaging, che ci permette
06:21:20Annagrazia Cecere: di valutare l'ischemia inducibile nel paziente ad un rischio con un rischio moderato o d'un rischio elevato pretesto, proprio perché è un esame che ci consente di valutare la presenza di un deficit di perfusione che diventa inducibile, quindi non presente in una fase di riposo, ma presente in una fase di stress.
06:43:790Annagrazia Cecere: Ovviamente il grande la grande potenzialità della risonanza magnetica è consiste nella somministrazione del mezzo di contrasto, perché attraverso la somministrazione del Gadolineo, noi possiamo vedere possiamo ottenere informazioni molto importanti sulla caratterizzazione tissuta del tessuto miocardico. Sappiamo che il mezzo di contrasto adoperato in risonanza magnetica.
07:08:420Annagrazia Cecere: mezzo di contrasto a base di Gadolineo che fisiologicamente si distribuisce all'esterno della cellula. Quindi, nel contesto di un tessuto miocardico sano in presenza di una membrana cellulare danneggiata o in presenza di un incremento dello spazio interstiziale. Il Gadolinio entra nella compagine del tessuto miocardico. Andando a restituire un'immagine iperintensa. Quindi un
07:33:370Annagrazia Cecere: gine biancastra nel contesto del tessuto miocardico sano. E come vedete, c'è una grandissima associazione, una grandissima sovrapposizione dell'immagine di risonanza magnetica cardiaca, con l'immagine di anatomia patologica perché ricordiamo che i primissimi
07:52:670Annagrazia Cecere: studi di risonanza magnetica venivano messi in comparazione con il goal standard, che ovviamente l'esame autoptico.
08:01:630Annagrazia Cecere: ovviamente le sequenze poste contrastografiche possono essere acquisite in una fase precoce. Quindi, durante la somministrazione del mezzo di contrasto che di fatto ci dicono come il mezzo di contrasto si distribuisce al tessuto miocardico e in presenza di una normale funzionalità coronarica. Così come arriva il sangue, arriva il mezzo di contrasto che va ad
08:26:320Annagrazia Cecere: opacizzare ad oggi, a permeare il tessuto miocardico. Cosa succede in presenza di una patologia coronarica, sia della coronarica epicardica che del microcircolo coronarico che il mezzo di contrasto quando arriva nella cavità ventricolare destra arriva successivamente alla cavità ventricolare sinistra. Ma chiaramente, se c'è un'ostruzione
08:51:280Annagrazia Cecere: il mezzo di contrasto non si distribuisce in maniera omogenea al tessuto miotardico. Andandoci a restituire, vedete questa immagine ipointensa quindi un'immagine nera nel contesto di un tessuto miocardico, che è sicuramente più chiaro. Questo è un classico deficit di perfusione che coinvolge il feto interventricolare anteriore, la parete anteriore.
09:15:430Annagrazia Cecere: Possiamo ipotizzare una patologia dell'arteria discendente anteriore.
09:21:290Annagrazia Cecere: Le sequenze poste contrastografiche più famose sono sicuramente quelle tardive, cioè quelle che vengono acquisite 6 e 8 minuti dopo la somministrazione di Gadolinio, e anche in questo caso, ci permettono di visualizzare la cicatrice miocardica che può avere un pattern ischemico quando si localizza a livello, subendocardico quindi nella porzione più interna del tessuto miocardico o può localizzare
09:46:240Annagrazia Cecere: a livello transmrale, quindi andando ad occupare tutto, lo spessore della parete miocardica. Ovviamente maggiore è lo spessore della cicatrice fibrosa, maggiore sarà l'estensione dell'infarto e quindi un peggiore, un peggiore effetto prognostico a distanza.
10:05:780Annagrazia Cecere: Un altro pattern che possiamo riconoscere con la risonanza è il pattern di distribuzione del Gadolineo di tipo non ischemico quando cioè la fibrosi la troviamo all'esterno del tessuto miocardico. Quindi quello che chiamiamo strato subepicardico, oppure all'interno del tessuto miocardico, Quindi, come lo chiamiamo intramurale. Quindi, all'interno del tessuto
10:30:770Annagrazia Cecere: miocardico, così come accade per i pattern di distribuzione ischemico anche nel partner di distribuzione non ischemico. Abbiamo una perfetta correlazione delle immagini di risonanza con le immagini di anatomia patologica.
10:46:480Annagrazia Cecere: Ma in alla luce di questo, in di queste potenzialità della risonanza. Come si inserisce in questo contesto lo studio e la potenzialità di una risonanza da stress per capire la potenzialità di una risonanza da stress. Dobbiamo ricordare quella che è la cascata ischemica, cioè prima che il paziente lamenti il classico dolore toracico.
11:11:460Annagrazia Cecere: viale Che grida: patologia coronarica? Le prime alterazioni che si identificano sono le anomalie di perfusione, cioè come effettivamente arriva il sangue al tessuto miocardico e abbiamo detto che le sequenze, posto contrastografiche precoci quelle che si chiamano First Pas che quindi ci dicono come si distribuisce il mezzo di contrasto al tessuto miocardico sembrano essere per
11:36:350Annagrazia Cecere: fette per andare ad identificare. Vedete queste primissime anomalie della cascata ischemica. Dopo le anomalie della perfusione coronarica subentrano le anomalie della cinetica regionale, che chiaramente possono essere viste molto bene alla risonanza, ma vengono riconosciute anche bene all'ecocardiogramma subito dopo compaiono le anomalie cigigrafiche. E infine, il dolore.
12:01:310Annagrazia Cecere: Quindi capite che il dolore toracico è un po
12:04:360Annagrazia Cecere: il, il, la, la catena finale di un processo ischemico che è cominciato con le alterazioni della perfusione
12:14:400Annagrazia Cecere: e la risonanza magnetica da stress ha mostrato delle buone potenzialità e soprattutto una grande applicazione clinica, perché sembra essere quasi un huanshop Isam proprio perché è un esame che, con un solo esame, ci permette di valutare diverse diverse funzionalità. Partendo dalla funzione, dalla perfusione, dalla
12:39:370Annagrazia Cecere: la vitalità miocardica. E Quindi, mostrando dei valori superiori, un'accuratezza diagnostica superiore a quella della scintigrafia miocardica e dei risultati comparabili e quindi sovrapponibili a quelli ottenuti con una valutazione funzionale. A
13:01:180Annagrazia Cecere: Quindi se noi, volessimo riassumere la applicazione e le potenzialità della risonanza magnetica da stress, potremmo dire che sicuramente ci consente di valutare la funzione miocardica attraverso le sequenze. Cine possiamo valutare la perfusione miocardica attraverso la le sequenze first per funzion e, in ultima analisi, valutare la
13:26:170Annagrazia Cecere: qualità miocardica con le sequenze poste contrastografiche tardive. Un motivo per cui noi possiamo capire qual è il problema è valutare anche una potenziale rivascolarizzazione qualora ci sia presenza di vitalità miocardica
13:42:830Annagrazia Cecere: da un punto di vista tecnico, come facciamo a fare una risonanza magnetica da stress? Ovviamente, se c'è la parola stress, vuol dire che dobbiamo ricreare nel nostro ambiente e nella nostra risonanza una condizione di stress, quindi di incremento delle richieste metaboliche del miocardio. Ovviamente noi lo potremmo fare con un esercizio fisico. Ma capite bene che la logistica
14:07:620Annagrazia Cecere: nell'ambiente di risonanza potrebbe essere un po complicato per cui i centri che attualmente eseguono una risonanza magnetica da stress con esercizio fisico sono veramente pochi.
14:19:950Annagrazia Cecere: Nella stragrande maggior parte dei casi
14:22:420Annagrazia Cecere: viene effettuato 1 stress farmacologico, cioè l'incremento delle richieste metaboliche a livello miocardico viene creato attraverso la somministrazione di un farmaco esistono 2 categorie di farmaci che noi possiamo utilizzare a questo scopo. Da una parte abbiamo i vaso dilatatori vasodilatatori che quindi vanno a vaso dilatare il
14:47:350Annagrazia Cecere: l'albero coronarico e pertanto, in presenza di una ostruzione coronarica, vanno a mettere in evidenza quella che è la ridotta perfusione coronarica, perché lì dove l'albero coronarico è normalmente funzionante, ci sarà un incremento della della perfusione, perché la coronaria si dilata arriva più sangue e quindi aumenta la perfusione.
15:11:680Annagrazia Cecere: Lì invece, dove abbiamo un'ostruzione coronarica, chiaramente andando a vaso dilatare. Andiamo a creare una condizione di ridotta perfusione: esistono 3 farmaci che possiamo adoperare in questo contesto. Da una parte, abbiamo la a denuina che possiamo dire un po il grande classico Ecco della degli esami da stress. La denosina è un farmaco che viene somministrato con un
15:36:630Annagrazia Cecere: dosaggio che dipende strettamente dal peso corporeo del paziente. In modo particolare, il dosaggio è 140 microgrammi pro chilo al minuto e la cui infusione dura di solito dai 2 ai 3 minuti perché è variabile, perché, chiaramente, la il segnale di attivazione arriverà quando il paziente effettivamente lamenta un cardiopalmo o non
16:01:550Annagrazia Cecere: modifica dei parametri vitali, in modo particolare per parlare di una efficace attivazione miocardica. Dopo la somministrazione di un basso dilatatore, dobbiamo avere l'incremento di almeno 10 battiti al minuto oppure una riduzione della pressione arteriosa sistolica di almeno 10 millimetri di mercurio.
16:24:120Annagrazia Cecere: Ovviamente la denosina, pur essendo il grande classico della risonanza magnetica da stress ha una serie di problematiche perché, ovviamente, richiedendo una infusione continua, richiede che il macchinario, o comunque la pompa di infusione sia all'esterno della
16:44:450Annagrazia Cecere: della della del campo magnetico, quindi della della sera della risonanza magnetica e pertanto ci dev'essere un raccordo che vada a congiungere la nostra pompa con il braccio del paziente. Questo implica che la l'infusione di base dura un po di più dei 2 3 minuti, per cui può essere difficoltoso capire quando effettivamente il paziente si sia attivato
17:08:510Annagrazia Cecere: come controindicazioni all'utilizzo della denosina, abbiamo sicuramente la presenza di blocchi atroventricolari o la presenza di asma bronchiale, ovviamente attivo in quel momento. Abbiamo un altro farmaco che può essere utilizzato il dieridamolo Anche in questo caso abbiamo un dosaggio che dipende strettamente dal peso corporeo. In questo caso abbiamo
17:33:460Annagrazia Cecere: 0,14 , 2 microgrammi pro chilo al minuto in 4 minuti, oppure la grande novità che ci ha semplificato tantissimo La vita è la somministrazione del regadenomeno. Questo farmaco ha 2 grandi vantaggi. Il primo: lo vedete subito, cioè che ha un unico dosaggio, indipendentemente dal peso corporeo. Quindi si utilizza una singola somiglianza.
17:58:450Annagrazia Cecere: amministrazione, una singola siringa di regadenosor, che corrispondono a 400 microgrammi.
18:04:780Annagrazia Cecere: Il secondo grande vantaggio, e che viene somministrato Wuanshot Quindi l'infermiere entra in risonanza somministra in maniera veloce, si dice in meno di 10 secondi, il regadenoso, e poi riesce. Quindi non abbiamo dubbi circa l'attivazione o meno del miocardio non abbiamo dubbi di registrare l'esame di risonanza quando il paziente non è ancora attivato perché
18:29:110Annagrazia Cecere: dopo 70 secondi dalla somministrazione del regadeno sono parte l'acquisizione dell'esame da stress. Va detto che rispetto al classicone della denuina, il regadenomeno ha meno controindicazioni, perché l'unica controindicazione reale è la presenza di un blocco atrio ventricolare
18:50:670Annagrazia Cecere: una volta somministrato somministrati questi farmaci vasodilatatori. Di solito noi somministriamo quello che chiamiamo l'antidoto, ossia la minofillina, cioè un farmaco che di fatto va a neutralizzare l'effetto di questi vasodilatatori e facilita la l'eliminazione di questo farmaco nella pratica. Clinica questo proprio un
19:13:340Annagrazia Cecere: una cosa che ho notato personalmente. Io di solito non parlo mai di antidoto, perché altrimenti al paziente rimane il messaggio che l'esame non è andato bene. Il mezzo di contrasto ha dato fastidio il con il il farmaco che è stato dato, ha dato qualche problema per cui abbiamo dovuto dare l'antidoto. Io normalmente al paziente, spiego che diamo un farmaco successivo per facilitare l'eliminazione. Quindi la scomparsa
19:38:260Annagrazia Cecere: sensazione di cardiopaolo o di fame d'aria che può essere un po fastidiosa per il paziente.
19:45:170Annagrazia Cecere: Un'altra tipologia di farmaci che possiamo utilizzare sono gli inotropi o come ad esempio la dovutamina che, a differenza dei vasodilatatori che ci permettono di studiare la perfusione miocardica, la dovuta mina essendo uninotropo, ci permette di valutare la contrattività miocardica. Tuttavia, in virtù della della modalità di somministrazione della dovutamina che prevede
20:10:130Annagrazia Cecere: bassa dose è un'alta dose in realtà viene poco utilizzata nella pratica clinica per
20:18:900Annagrazia Cecere: come avviene l'esecuzione dell'esame da stress. Diciamo che consta di 2 parti, diciamo che, nel momento in cui il paziente viene da noi noi a Padova, siamo abituati a fare degli esami che siano mirati al quesito clinico. Per cui se è vero che la risonanza ci consente di avere tantissime informazioni. Cerchiamo di fare comunque dei protocolli che vadano a rispondere
20:43:870Annagrazia Cecere: al quesito clinico per cui il clinico ha mandato a fare l'esame. Per cui, se il paziente viene da noi con una richiesta di risonanza magnetica da stress per valutazione d'ischemia inducibile o per valutazione del patologia del microcircolo. Coronarico Solitamente non ci mettiamo a fare tutte le sequenze per la caratterizzazione tissuta. Perché? Ovviamente il quesito diagnostico del clinico è
21:08:820Annagrazia Cecere: in specifico. Noi dobbiamo rispondere a quel quesito: perché il rischio di perdersi in altre sequenze
21:15:580Annagrazia Cecere: e appunto il rischio è poi di perdersi Le informazioni concrete per cui il paziente ha fatto l'esame, Per cui, se il paziente viene da noi a fare una risonanza da stress e noi partiamo con lo stress. Quindi con la somministrazione del vaso dilatatore a cui segue la la la somministrazione di gadolinio per la prima fase di valutazione della first spa per
21:40:570Annagrazia Cecere: una volta che si esaurisce la fase di stress, Possiamo andare ad acquisire le altre sequenze. In modo particolare, andiamo ad eseguire le sequenze cinetiche che sono, diciamo, fondamentali per la valutazione morfofunzionale dei 2 vetricoli e successivamente, a cui possiamo aggiungere anche delle sequenze aggiuntive, a giudizio appunto, del del clinico e del radio.
22:05:560Annagrazia Cecere: come ad esempio una sequenza meping o una sequenza dei flussi. Una volta che abbiamo finito queste sequenze aggiuntive, andiamo a somministrare la seconda parte del mezzo di contrasto e quindi andare ad eseguire quello che è l'esame tradizionale. Quindi le sequenze performance per future a riposo, che andranno messe a confronto con le sequenze Ferr Space per future sotto stress
22:30:490Annagrazia Cecere: ra
22:31:90Annagrazia Cecere: dopo le sequenze posto contrastografiche precoci. Dopo 6 8 minuti andiamo ad eseguire le sequenze poste, contrastografiche tardive, per cui, salvo eccezioni, salvo l'aggiunta di ulteriori sequenze questo è il protocollo stringato sintetico per la valutazione della risonanza magnetica da stress.
22:53:20Annagrazia Cecere: Ovviamente, quando noi andiamo a eseguire un esame da stress per la ricerca d'ischemia inducibile. Quello che noi vogliamo ricercare è la presenza di una ischemia da stress, quindi un'ischemia che si verifica nella fase di stress, ma che dev'essere ovviamente assente nella fase di riposo.
23:13:400Annagrazia Cecere: Come vedete in questo caso nella fase di riposo noi non vediamo nessun deficit di perfusione, in quanto il mezzogiorno
23:20:880Annagrazia Cecere: contrasto arriva nelle cavità ventricolari destre.
23:24:460Annagrazia Cecere: passa dalla cavità ventricolare sinistra e va ad opacizzare in maniera omogenea il tessuto miocardico. Cosa succede invece nella fase di stress che in realtà c'è una zona piccola in cui il il gadoline non arriva, per cui abbiamo un deficit, abbiamo un'area ipointensa che vedete questa questa piccola aria subendocardica a livello della parete
23:49:400Annagrazia Cecere: ampero laterale media e probabilmente anche del muscolo papillare ampliaterale che rimane più nero rispetto al al mediale e che quindi è un deficit di ischemia inducibile. Ovviamente dobbiamo fare una diagnostica differenziale tra quello che è il deficit d'ischemia inducibile che normalmente è molto marcato, molto evidente.
24:14:270Annagrazia Cecere: Rispetto al Un artefatto che è molto frequente nella risonanza magnetica da stress e che in realtà prende il nome di Dackery Mark Tifat, perché ricorda proprio quello di un ad un artefatto a forma di anello perché, come vedete, è circonferenziale.
24:33:370Annagrazia Cecere: Si vede un po in tutte le fasi dell'acquisizione dell'esame e vi faccio notare come non è così netto. Non è così marcato come il vero deficit di ischemia inducibile, che rimane più ipointenso, più marcato e più nero. Ovviamente, il grande vantaggio della risonanza magnetica da stress, come dicevo prima, è il fatto di poter di non soddisfacergli
24:58:320Annagrazia Cecere: accontentarci solamente delle sequenze per la perfusione, ma di poterle mettere in confronto con altre sequenze, come sono ad esempio le sequenze cinetiche e le sequenze per il gadolino, come vedete. In questo caso andiamo a confrontare quelle che sono le immagini da stress e le immagini a riposo. E vediamo un deficit di ischemia inducibile, perché, vedete.
25:23:140Annagrazia Cecere: è presente nella fase di stress, ma non è presente, nella fase di riposo a livello della parete inferiore, meglio apicale.
25:31:640Annagrazia Cecere: Però vedete che nelle sequenze poste contrastografiche tardive, in realtà abbiamo una Lg di fatto trasmurale. Quindi ci troviamo davanti a un deficit di perfusione, sicuramente che si realizza durante stress, ma che in realtà non è suscettibile di rivascolarizzazione, proprio perché è presente una fibrosi
25:56:610Annagrazia Cecere: transmrale. Quindi di fatto un tessuto non vitale, probabilmente in condizioni di riposo. Quest'area è
26:04:850Annagrazia Cecere: e per fusa da dei circoli collaterali. Quindi, in questo caso non possiamo parlare di ischemia inducibile.
26:14:640Annagrazia Cecere: In quest'altro caso, invece, vediamo che si vedono dei deficit di perfusione durante stress, in modo particolare a livello della parete anteriore, anterolaterale ed inferiore che si verificano durante stress ma non durante riposo
26:30:930Annagrazia Cecere: nelle sequenze poste contrastografiche tardive. Vediamo che esiste, sì, un Gadolineo ma è un Gadolineo sicuramente non trasmurale, subendocardico quindi è un deficit di perfusione presente nel contesto di un tessuto miocardico, che non è necrotico, ma che può essere suscettibile di rivascolarizzazione, per cui in questo caso noi parliamo di
26:55:870Annagrazia Cecere: ischemia inducibile vera, perché abbiamo un deficit di perfusione che si verifica durante stress e non durante la fase di riposo, ma nelle sequenze poste e contrastografiche tardive vediamo che l'lg, la fibrosi non è trasmurale. Quindi abbiamo ancora una compagine di tessuto miocardico che può beneficiare di un'eventuale ripercussione.
27:20:350Annagrazia Cecere: Fino ad ora abbiamo visto quello che è 1 dei quesiti della risonanza magnetica da stress, cioè quello di valutare la presenza d'ichemia inducibile, quindi la patologia delle grandi coronarie. Andiamo a vedere come la risonanza magnetica può rispondere in realtà alla valutazione del microcircolo coronarico.
27:44:220Annagrazia Cecere: Innanzitutto facciamo un piccolo passo indietro, cioè, come facciamo noi a vedere un deficit di perfusione o una alterata un alterato arrivo del mezzo di contrasto nel tessuto miocardico. Beh, sicuramente il mezzo più importante che abbiamo è il sono i nostri occhi. Quindi quello che si chiama viso alla stessa.
28:08:520Annagrazia Cecere: Ora, se nel contesto di una cardiopatia ischemica che riguarda le grandi grandi coronarie, noi siamo abbastanza confident sul viso all'affressment, perché di fatto vediamo un'aria ipointensa nel contesto del tessuto miocardico. Chiaramente, nel contesto della patologia, del microcircolo coronarico questo potrebbe essere un pochino più difficoltoso perché, per definizione.
28:33:490Annagrazia Cecere: la patologia del microcircolo coronarico non determina un deficit e l'iperfusione specifico di una coronaria ma determina una ipoperfusione, subendocardica e globale che è difficilmente visualizzabile ad occhio nudo. Ecco Perché se il viso. All'assestament può essere efficace performante nella valutazione del deficit
28:58:470Annagrazia Cecere: nel contesto delle grandi arterie coronarie per il microcircolo coronarico. Abbiamo bisogno di una valutazione aggiuntiva, quindi abbiamo bisogno della di quella che si chiama una quantificazione
29:12:210Annagrazia Cecere: della perfusione miocardica con dei metodi che possono essere semi quantitativi o quantitativi. In questo studio è stato approntato un metodo semicontativo che prende il nome di miocardi Alphusion Reserv Index, che di fatto va a valutare.
29:28:960Annagrazia Cecere: vi
29:30:40Annagrazia Cecere: si distribuisce il mezzo di contrasto nel tessuto miocardico durante la fase di stress e quindi va a mettere di fatto in correlazione le iperintensità nella fase di riposo, con l'ipertensità del tessuto miocardico in una condizione di stress e quindi, andando a fare il confronto tra l'iperintensità in fase di stress e l'intensità
29:54:870Annagrazia Cecere: in
29:55:940Annagrazia Cecere: in fase di riposo. Si ottiene questo indice, e questo studio, applicato su 218 pazienti che lamentavano dolore toracico ma senza una patologia coronarica evidente ha mostrato che un valore superiore a 2 viene considerato normale, ma che un valore inferiore uguale a 1 e 45 va ad incrementare in maniera significativa
30:20:890Annagrazia Cecere: cattiva il rischio di eventi cardiaci avversi e quindi può essere un fattore prognostico. Quindi la risonanza magnetica va a rispondere un po a quel quesito diagnostico di pazienti che lamentano dolore toracico, ma non hanno una patologia coronarica evidente perché hanno una patologia del microcircolo coronarico visibile con la risonanza magnetica cardiaca
30:45:870Annagrazia Cecere: ra
30:47:160Annagrazia Cecere: E questo è un caso clinico visto nel nostro ambulatorio. In particolare, noi vediamo pazienti con patologie sistemiche che possono avere patologia del microcircolo coronarico. Una di queste patologie è la psoriasi Sebbene 1 possa pensare che la psoriasi sia una patologia squisitamente dermatologica. In realtà si è visto che il paziente
31:12:150Annagrazia Cecere: si può presentare anche una patologia coronarica, in modo particolare una patologia del microcircolo coronarico é il la, l'analogia o comunque il link di connessione tra la patologia dermatologica e la patologia coronarica. È proprio l'infiammazione che, come ha un effetto peggiorativo sulla patologia cutanea, ha un effetto anche prognostico
31:37:60Annagrazia Cecere: negativo sulle coronarie. Bene Questo è un paziente che io abbiamo seguito in ambulatorio un paziente di 27 anni che viene ad eseguire un'ecografia da stress con adenuina proprio per lo studio della riserva coronarica. E io ricordo che questo paziente aveva una patologia cutanea, talmente sviluppata talmente severa che si faceva fatica persino ad attaccare
32:02:20Annagrazia Cecere: etc, gli elettrodi dell'elettrocardiogramma, proprio perché era profondamente desquamato
32:06:910Annagrazia Cecere: da queste immagini ecocardiografiche. Siamo andati a evidenziare l'arteria discendente anteriore e andare a valutare la velocità diastolica in condizioni basali e in condizioni iperemiche. Andando ad evidenziare una ridotta riserva coronarica. Sapete che in ecocardiografia una ridotta riserva coronarica. La si ottiene per valori inferiori a 2 punto 5 , quindi un valore
32:31:890Annagrazia Cecere: ra
32:32:610Annagrazia Cecere: di 2 chiaramente un valore di ridotta riserva coronarica. Il paziente ha eseguito anche una risonanza magnetica cardiaca proprio per la valutazione del microcircolo coronarico dicevamo che per la valutazione del microcircolo coronari col viso all'affesment, ha una ridotta sensibilità, per cui abbiamo applicato quel parametro quel a quell'indice. Il
32:57:480Annagrazia Cecere: se proprio per valutare questo a questo dato. E come vedete, i valori sono molto lontani dal 2 studiato in quel in quello studio, ma aveva un valore di 9 . Quindi un valore molto severo il paziente ritorna alla nostra attenzione dopo 6 mesi dall'inizio della terapia biologica. Sapete che la terapia biologica è una terapia che, appunto, andando a
33:21:790Annagrazia Cecere: modulare l'infiammazione, si associa ad un buon outcam da un punto di vista dermatologico, ma anche dal punto di vista cardiovascolare, perché quello che si nota già da un punto di vista ecocardiografico che, sebbene la velocità diastonica in condizioni basali risulta sostanzialmente sovrapponibile a quella di preterapia biologica.
33:45:520Annagrazia Cecere: Dopo la terapia biologica, vedete, abbiamo un incremento significativo della velocità diastolica e polemica e Quindi, di fatto, possiamo dire come un recupero della capacità della coronaria di vasodilatarsi in una in seguito ad 1 stimolo ipermico e vedete come la riserva coronarica. Quindi questa performance coronarica migliori in maniera drastica. Dopo
34:10:400Annagrazia Cecere: la terapia biologica, una na abbiamo ripetuto anche la risonanza magnetica.
34:15:510Annagrazia Cecere: E come vedete, il quadro è notevolmente migliorato con un Mpr. Hai sicuramente superiore a. Non parliamo di valori proprio di normalità, perché i valori sono tutti inferiori a 2 , però sicuramente superiori allo 0,9 che avevamo riscontrato in precedenza Da un punto di vista clinico, Chiaramente non è necessario
34:38:50Annagrazia Cecere: eseguire sia l'ecocardiogramma che la risonanza magnetica da stress. Noi lo facciamo nel nostro centro di Padova, perché studiamo queste patologie e in modo particolare, stiamo studiando la correlazione tra i reperti ecocardiografici e i reperti di risonanza. E questo caso clinico e paradigmatico perché ci mostra come effettivamente, entrambe le
35:02:990Annagrazia Cecere: nodi che vanno a evidenziare, da una parte una patologia del microcircolo coronarico visibile prima della terapia biologica. Ma in seconda analisi, vanno a evidenziare un miglioramento dopo l'avvio della terapia biologica. Quindi, al di là dei numeri che chiaramente, sono diversi, perché le 2 metodiche sono diversi. Il messaggio clinico che arriva al paziente e al clinico è
35:27:420Annagrazia Cecere: identico, cioè il paziente migliora la sua performance coronarica.
35:32:510Annagrazia Cecere: Ovviamente noi possiamo anche quantificare. Quindi l' Mpr A era un metodo semi-contativo, ma possiamo anche effettuare un metodo quantitativo, cioè andare a contare effettivamente il flusso coronarico che arriva al miocardio durante lo stress. Come vedete, questo è il classico esempio della patologia del microcircolo coronarico
35:57:480Annagrazia Cecere: che durante la fase di stress, io ho una ipoperfusione circonferenziale, subendocardica di tutto il tessuto miocarlico cioè se le porzioni, medie e subepicardi che si accendono di ma di mezzo di contrasto. La porzione più interna rimane un pochino più timida, un pochino meno per fusa. Ed è questo é praticamente tipico della patologia
36:22:430Annagrazia Cecere: microcircolo coronarico. Questi sono. Vi faccio vedere degli esempi di di di flusso coronarico in condizione di normalità. Dove, vedete, come dopo la somministrazione
36:35:420Annagrazia Cecere: del vaso dilatatore, si ha effettivamente un incremento della perfusione omogenea su tutti gli strati basale medio apicale e su tutti gli strati. Vedete, nella patologia coronarica trivasale, come effettivamente non ci sia una differenza sostanziale tra la fase di resta la fase di stress perché ovviamente c'è un impedimento al flusso di coronarico
36:59:900Annagrazia Cecere: nella fase di riposo che nella fase di stress, E vedete il quadro tipico invece del microcircolo coronarico, dove, durante la fase di stress, abbiamo un'accensione degli strati più esterni, ma la zona più subendocardica, rimane ipo perfusa. E in proprio tipica della patologia Coronarica. E questo è un quadro riassuntivo. Quindi
37:23:750Annagrazia Cecere: Abbiamo la normale perfusione, coronarica. Qui abbiamo la patologia coronarica, dove possiamo veramente differenziare in maniera quasi chirurgica l'area di miocardio normale dall'area, appunto infartuata, l'area appunto vicariata da una coronaria da una coronaria ostruita, perché chiaramente, non c'è
37:48:270Annagrazia Cecere: praticamente flusso dalla patologia del microcircolo coronarico, che come vedete ha una ipoperfusione diffusa e subendocardica Da un punto di vista pratico.
38:00:320Annagrazia Cecere: vi posso dire che, innanzitutto, se vogliamo fare una valutazione visual assessment, di fatto possiamo fare applicare un metodo single bonus e fare il classico esame da stress. Se invece vogliamo fare una valutazione semi-contativa o quantitativa, dobbiamo effettuare una metodica un
38:25:230Annagrazia Cecere: più particolare che prende il nome di prebolo, in quanto il mezzo di contrasto viene somministrato in e in 2 modalità sia in una prima fase e in una seconda fase, e questo anche in quindi, cioè viene somministrato in 2 tranche, sia nella fase di stress che nella fase di Rest, perché ovviamente, se noi
38:49:250Annagrazia Cecere: facciamo una risonanza da stress, è ovvio che il mezzo di contrasto debba essere somministrato in 2 volte nella fase di stress e nella fase di Rest, il premolo fa riferimento, a, diciamo, a una un'ulteriore somministrazione di mezzo di contrasto, sia nella fase di stress che nella fase direste non dovete avere paura. Vedo che già arriva una domanda dove le Vediamo tutte alla fine.
39:14:30Annagrazia Cecere: perché la quantificazione, o comunque la modalità di esecuzione della risonanza da stress viene guidata anche dal software di post protecing che state utilizzando noi a padova Utilizziamo circo. Per cui c'è un sito dove voi potete andare a inserire quelli che sono i dati antropometrici del paziente, il protocollo che volete utilizzare.
39:38:490Annagrazia Cecere: Quindi, se volete utilizzare, valutare la perfusione miocardica con un metodo semicontativo quantitativo, dovete assolutamente fare il metodo Prebonus. E lui vi dice: quanto mezzo di contrasto dovete somministrare nella fase iniziale e nel nel bolo effettivo. E questo è tutto lo schema effettivamente del vostro esame.
40:03:480Annagrazia Cecere: Vedete che abbiamo una fase di stress che prevede una la somministrazione del piccolo Bolo seguito dal bolo più grande. Poi abbiamo la fase di
40:15:480Annagrazia Cecere: cinetica, quindi le fa la fase tradizionale. E poi abbiamo la fase di Rest, dove vedete che ancora una volta, il bolo di gadolino viene suddiviso in una dose iniziale. E poi, in una dose più grande, questi numeri, Ovviamente, questa quantificazione i viene data dallo stesso software sulla base dei dati antropometrici del paziente.
40:39:110Annagrazia Cecere: I Faccio vedere un caso clinico. Questo è un paziente di A un attimo che vedo laddove a questo punto vedo la domanda: se mi volete interrompere, se c'era qualche domanda su questo, o se le vogliamo fare alla fine, ditemi voi.
40:53:790Marco Pizzi: Non era vero. Io che.
40:55:980Annagrazia Cecere: E che.
40:56:570Marco Pizzi: Semplicemente mettevo il link al proprio con bilder della scelto.
41:01:650Annagrazia Cecere: Perfetto. Ottimo. Grazie.
41:03:670Marco Pizzi: Vi.
41:04:630Annagrazia Cecere: Il caso clinico è un caso di un signore di 55 anni con fattori di rischio cardiovascolari quindi iperteso dislipidemico che lamenta un dolore toracico atipico, l'elettrocardiogramma non mostra niente di particolare, per cui si decide di fare la risonanza
41:24:20Annagrazia Cecere: nelle sequenze cinetiche non si vedono alterazioni della cinetica regionale, né alterazioni della cinetica globale, perché la frazione deiezione è conservata, andiamo a vedere cosa succede nella fase di stress nella fase di Rest.
41:41:30Annagrazia Cecere: Qui parte subito alla fase di stress, e la fase direste, diciamo, ci mette un pochino di tempo. Però, come vedete, lo si vede già subito
41:49:520Annagrazia Cecere: che a livello basale medio c'è un deficit di perfusione subendo cardico al livello della parete laterale del ventricolo sinistro presente come vedete nella fase di stress, ma assente nella fase di Rest. Ora che parte la là, eccola vedete in questa zona non c'è assolutamente niente. Si può evidenziare. Magari un Darkcrim molto leggero, però non è non è un deficit di performance.
42:14:420Annagrazia Cecere: Vi
42:15:280Annagrazia Cecere: andando ad evidenziare, andando a mettere in evidenza quelle che sono le sequenze poste, contrastografiche tardive. Vedete Bene, come non c'è una, c'è probabilmente un un po di gadolinio, ma con un pattern non ischemico al livello della parete laterale, però, a livello della della zona dell'ischemie, inducendo.
42:40:260Annagrazia Cecere: vedete che non abbiamo Gadolineo, non abbiamo fibrosi. Per cui, di fatto diventa questa un'area
42:47:990Annagrazia Cecere: che diventa suscettibile, ovviamente, di rivascolarizzazione, perché abbiamo un deficit di ischemia inducibile nel territorio della discendente della circonflessa. Perché parliamo della parete laterale del ventricolo sinistro, dove non riscontriamo in nessun modo la presenza di Gadolineo. Ovviamente qui c'è stato un errore di formattazione, perché stress, e resto ovviamente si riferisce.
43:12:910Annagrazia Cecere: Queste 2 immagini perch eacute
43:40:300Annagrazia Cecere: hanno una probabilità preteste di malattia superiore al 15 per 100 , ma inferiore all' 85 percento per vedere se ci sono delle aree che soffrono durante la fase di stress e che possono essere suscettibili di rivascolarizzazione. Molto più interessante è il discorso della valutazione del microcircolo coronarico, in cui la risonanza magnetica
44:05:270Annagrazia Cecere: da stress può fornire importanti informazioni, soprattutto con la quantificazione in maniera semicontintativa o quantitativa del flusso coronarico, Ma soprattutto il dato interessante per chi di noi si occupa di multidality imaging è quello di, ovviamente non affezionarci ad una sola metodica: io sono di parte, perché ovviamente amo la risonanza magnetica.
44:30:250Annagrazia Cecere: le sue applicazioni, però è chiaro che, come dicono anche le linee guida, ci sono diverse metodiche che possono aiutarci a rispondere allo stesso quesito, come ad esempio l'ecocardio da stress, ma anche le metodiche di medicina nucleare, e sta arrivando anche la tac coronarica. Pertanto, la nostra scelta non dev'essere una scelta, come dire.
44:54:500Annagrazia Cecere: blindata, una scelta cieca sulla base di quello che sappiamo fare meglio. Ma una scelta sulla metodica, che può essere più confacente per il paziente, perché sono metodiche, tutte valide che ovviamente danno dei risultati, la cui applicabilità clinica è diversa da paziente paziente, per cui il nostro obiettivo come clinici è con
45:19:500Annagrazia Cecere: nascere un po tutte le metodiche conoscere bene il nostro paziente in modo tale da prescrivere anche la metodica di imaging più adatta per il nostro paziente. E con questo ho terminato.
45:39:880Annagrazia Cecere: ci sono domande.
45:42:210LUCA TOLINI: Per la qualcuna.
45:44:880Annagrazia Cecere: Eccoci. Siamo qui.
45:46:870LUCA TOLINI: Allora la prima è: quand'è che uso la denosina o rega denozon? E quand'è che uso ad buttamina.
45:56:370Annagrazia Cecere: Allora a denosina regademoson sono fanno parte della stessa categoria di farmaci, cioè sono farmaci vasodilatatori e di fatto ci permettono di studiare la perfusione coronarica, pertanto
46:10:240Annagrazia Cecere: possono essere più utili Nel caso in cui ho un paziente con dolore toracico però io non Sono sicura che questo dolore toracico è secondario ad una patologia delle grandi arterie coronarie o una patologia del microcircolo, perché il vaso dilatatore mi permette di studiare entrambi.
46:30:50Annagrazia Cecere: La dotamina, invece, è un esame. È un farmaco che ci consente di studiare la
46:36:780Annagrazia Cecere: la contrattilità. Quindi di base ci è più utile nella valutazione della patologia delle grandi arterie coronariche. Pertanto, in risonanza, viene poco adoperata perché anche nella modalità di somministrazione del farmaco è un pochino più indaginosa perché abbiamo sia la fase di bassi flussi e quindi
47:01:610Annagrazia Cecere: a basso carico, fino ad elevato carico per cui è un pochino più macchinosa e di solito viene utilizzata in ecocardiografia. Per cui, in risonanza, le i farmaci che vengono più adoperati sono farmaci vasodilatatori.
47:19:570LUCA TOLINI: Grazie. E le 3 fette del
47:25:670LUCA TOLINI: dell'asse corto in for Space Popuson vengono acquisite nell'intervallo R.
47:32:870Annagrazia Cecere: Sì.
47:33:760LUCA TOLINI: Indifferenti parti dell'intervallo R, ciascuna Sliis.
47:38:630Annagrazia Cecere: Vi quando viene fatta partire, la sequenza, vengono acquisite tutte insieme.
47:45:720LUCA TOLINI: L' 1 dopo l'altra, però, sono durante l'intervallo Rren, non nello stesso punto.
47:52:300Marco Pizzi: Se posso rispondere, se posso rispondere io.
47:55:410Marco Pizzi: Simest, da questo punto di vista, è più pratica, perché ti fa vedere visivamente.
48:02:80Marco Pizzi: il quale è il periodo di campionamento per ciascuna singola slide. Quindi sì, vengono effettivamente acquisiti in 3 momenti diversi del ciclo Rr, tant'è vero che soprattutto in Siemens si deve cercare di aggiungere, facendo Keptionalc, la macchina te le mette subito a ridosso della sistole
48:21:370Marco Pizzi: quindi bisogna avere l'accortezza di aggiungere un di lei, un ritardo in modo da portarle in diastole. Chiaramente, se si 6 in zone da un paziente tachicardico con una distole troppo, corta non riuscirai a far destare
48:35:70Marco Pizzi: tutt'e 3 all'interno della diastre, correndo il rischio che la prima, quindi di solito quella basale, venga acquisita in una fase, diciamo, telessistolica, e tant'è vero che spesso quando vai a posizionare queste fette, le vai a posizionare prendendo in considerazione la distole. E quindi.
48:54:20Marco Pizzi: quando le posizioni ti prendi una cine pa endiastola, e soprattutto la trecamere e ti posizioni la fetta basale al secondo, accertandoti che non.
49:02:450LUCA TOLINI: Che è.
49:03:80Marco Pizzi: Cavalli all'interno.
49:03:890LUCA TOLINI: A in.
49:04:290Marco Pizzi: Levio. T Poi però dopo fai la scansione per fusi di prefusione, e vedi che nella basale hai l'lbioti perché magari c'è stata. Non è stata proprio acquisita in distole, c'è stata un'acquisizione tessistonica, quindi c'è stato l'accorciamento dovuto alla sistole hitler.
49:24:270LUCA TOLINI: Ok, Grazie. È l'ultima. In
49:28:960LUCA TOLINI: Stanno uscendo. Usciranno. Stanno studiando le sequenze per la diffusione quantitativa invece di fare l'individual bonus reward sequens o no?
49:45:60LUCA TOLINI: Pensi posso andarci del tu.
49:47:100Annagrazia Cecere: È stato.
49:47:950LUCA TOLINI: Pensi che questa sequenza rimpiazzerà il dual bonus? Avrà 7 .
49:57:650Annagrazia Cecere: Diciamo che, da un punto di vista scientifico e anche di applicabilità clinica, anche la quantificazione di cui vi ho mostrato i dati oggi pomeriggio sono dei dati in
50:14:820Annagrazia Cecere: anche preliminari, cioè da un punto di vista anche di di applicabilità clinica. Il loro utilizzo non è cioè se la riserva coronarica ecocardiografica è nota da metà degli anni 70 , per cui c'è anche una confidenza maggiore nei clinici, l'applicazione della risonanza magnetica da stress in questo
50:39:810Annagrazia Cecere: per il
50:40:510Annagrazia Cecere: è più nuova, cioè gli studi che dicono che l'mp re inferiore a 2 è patologico. Sono degli studi degli anni 2 000 e 2 010 quindi sono degli studi molto iniziali. Sicuramente abbiamo bisogno di grandi numeri e di valutare anche la l'accuratezza delle di queste metodiche, anche con delle metodiche che sono più
51:05:10Annagrazia Cecere: su cui Ci sono stati più studi, ad esempio come la paradossalmente in scintigrafia miocardica. Sono stati fatti molti più studi rispetto alla risonanza in questo contesto, per cui sarà tutto da vedere, sono.
51:21:450LUCA TOLINI: Per e.
51:22:50Annagrazia Cecere: E sono tutte novità. Infatti, tutti gli studi che vi ho citato sono tutti degli anni 2 000 e si 2 000 , quello dell'mpr e del 2 021 , anzi del 2 021 , quindi cioè sono.
51:36:630LUCA TOLINI: L'altro ieri.
51:37:420Annagrazia Cecere: Sì, Esatto. Tutto questo.
51:40:420LUCA TOLINI: Grazie, Presidente.
51:41:390Annagrazia Cecere: Sì, perché fino a poco tempo fa, anche la patologia del microcircolo veniva considerata anche quasi un'entità misteriosa paziente. Molte volte gira tantissimi reparti di cardiologia perché ha dolore toracico però la coronarografia, le coronarie son pulite, Allora si dice: Va Beh, non è niente. No, non è che non è niente che la sua patologia
52:02:690Annagrazia Cecere: non la si vede con la coronarografia. Non la si vede con, diciamo alle con le grandi coronarie, ma è una patologia che va ricercata.
52:12:960Annagrazia Cecere: Cos'è vicino meglio utilizzare il vaso dilatatore che ci consente di studiare sia la.
52:18:380LUCA TOLINI: In cui.
52:18:740Annagrazia Cecere: Grandi, che è il microcircolo, perché bisogna pensarci.
52:22:860LUCA TOLINI: Che grazie.
52:24:300Annagrazia Cecere: Altra cosa. I pazienti che da noi fanno la risonanza magnetica per studio del microcircolo. Noi lo scriviamo nel referto e mettiamo il riferimento bibliografico proprio perché
52:39:230Annagrazia Cecere: attualmente non è una, diciamo, non è una prassi consolidata e diffusa, proprio perché è una un riscontro nuovissimo.
52:50:730LUCA TOLINI: Che grazie.
52:53:780Annagrazia Cecere: Niente altre domande.
52:55:790ROSETTA PITTALA': Cosa sono?
52:56:600Annagrazia Cecere: Ricerca.
52:57:720ROSETTA PITTALA': E volevo avere chiarimenti sul discorso del doppio bolo.
53:03:200Annagrazia Cecere: Di A.
53:03:950ROSETTA PITTALA': Ecco, in pratica, se io faccio un doppio bolo pre stress, un doppio polo nel resto.
53:11:860Annagrazia Cecere: E a.
53:12:280ROSETTA PITTALA': Quanto Quantit Agrave.
53:16:120Annagrazia Cecere: La quantità di Gadolineo è sempre la stessa che viene fatta sulla base.
53:21:260ROSETTA PITTALA': La prochino stabilit Agrave.
53:23:910Annagrazia Cecere: Solo che viene swicciata in Possiamo dire in 4 momenti perché ce ne sono 2 . Nella fase di stress e 2 nella fase di Rest.
53:33:680ROSETTA PITTALA': La normalità di questo. Qual è.
53:36:330Annagrazia Cecere: L'utilità è che facendo quel bolo iniziale, abbiamo la possibilità, da un punto di vista della software di post protecing, di effettuare una valutazione qualitativa e quantitativa del flusso coronario. Quindi.
53:51:510ROSETTA PITTALA': È un discorso della idraulica che si di analisi che.
53:57:200Annagrazia Cecere: Esatto. Da un punto di vista grafico non c'è una una differenza tra visiva a me per il viso all'assessment. Non c'è una differenza tra l'immagine acquisita con il singolo bonus e con il prebonus, perché uguale. Solo che quella effettuata con il prebonus ci permette di fare una valutazione quantitativa e qualitativa che è importante per la valutazione del microcircolo.
54:21:210Annagrazia Cecere: perché altrimenti visivamente noi non riusciamo ad apprezzare quella ipoperfusione subendocardica, perché non si vede. Non è così netta come Libo per fusione da patologia coronarica che abbiamo A questa questa evidenza di questa ipointensità nera che è riconoscibilissima nel microcircolo, è molto più sfumata, per cui dobbiamo avere un parametro più oggettivo.
54:46:140Annagrazia Cecere: È quantitativo che ci permette di valutare questa ippoperfusione, altrimenti non ce ne accorgiamo.
54:52:170ROSETTA PITTALA': Il leit temporale fra la prima e la seconda pre Quant'è dell'infusione.
54:59:50Annagrazia Cecere: E almeno.
55:00:420ROSETTA PITTALA': Temporale.
55:01:400Annagrazia Cecere: Viene effettuato direttamente dalla macchina, cioè una volta che finisce la prima parte subito alla seconda o perché non siamo noi a dare il link, perché questo diciamo, Marco? Ce lo può confermare perché lo inseriamo direttamente nella nella nella macchina, che appunto, eroga il contrasto. E una volta che noi impostiamo questi parametri, è la macchina stessa che una volta che si
55:25:960Annagrazia Cecere: il prebonus parte con il volo.
55:28:860ROSETTA PITTALA': Perfetto. Poi, un'altra cosa che la volevo chiedere a proposito del protocollo del recadeno sonno p.
55:34:730Annagrazia Cecere: E il.
55:35:160ROSETTA PITTALA': Poi in pratica fate e partite direttamente con lo stress. E quindi fate il contrasto, fate le sequenze da stress, e poi quanto di lei utilizzate o da quando, quando, dopo quanto tempo fate il resto.
55:52:800Annagrazia Cecere: Normalmente. È il tempo necessario per acquisire le sequenze cinetiche. Quindi
56:00:220Annagrazia Cecere: quei minuti che servono per eseguire le sequenze cinetiche E poi, eventualmente, se si ha bisogno di fare delle sequenze di mapping, diciamo precontrasto, le le facciamo in quel contesto, e quindi in 10 minuti e poi andiamo con la fase di Rest.
56:20:700ROSETTA PITTALA': Era l'esperienza che ho avuto io, perché io arrivo da un'esperienza fatta con una denosina.
56:27:650Annagrazia Cecere: Ah, sì,
56:28:580ROSETTA PITTALA': Poi io ho fatto stress. Una Ho fatto anche dubutamina però a denosina per un sacco di anni per un sacco di anni per cui ho abituato anche l'occhio abituata alla denosina. E per me, avere l'occhio abituata alla denosina e regadeno sonda, mi sembra come se fosse. Lo posso dire, molto diluito perché non dava l'immagine bella che dava la
56:51:710ROSETTA PITTALA': e che ti faceva veder bene ora io di da quello che ho potuto vedere, facendo, sia prima utilizzando, facendo rest e poi stress, e poi facendo stress prima il resto, dopo.
57:06:120ROSETTA PITTALA': in pratica il tempo che io devo dare a Leid per far lavare, diciamo, proprio il muscolo cardiaco.
57:14:800ROSETTA PITTALA': e più di 10 minuti, cioè io arrivo a 18 a 20 minuti da dover dare per poter lavare e per poter avere un resto che mi permetta di fare un confronto effettivo. Io non so se questo poi di.
57:30:160Annagrazia Cecere: Faccio una domanda utilizzata la menofillina.
57:34:220ROSETTA PITTALA': No, non sempre. Perché?
57:36:400Annagrazia Cecere: Quello quello diciamo, è un discriminante, perché una volta che si è acquisita la fase, lo stress, ovviamente, possiamo somministrare la della aminofillina, che chiaramente facilita il ritorno anche dei parametri vitali, ad una, ad una ad una alla condizione pre-stress. Quindi utilizziamo in tutti i nostri pazienti.
58:00:260Annagrazia Cecere: e questo ci consente di mantenere l'esame o comunque la fase prima dell'acquisizione del secondo contrasto in dei tempi che sono ragionevoli.
58:10:540ROSETTA PITTALA': Se non si ha una fase polemica. Cioè, noi controlliamo. Abbiamo controllato sia i parametri vitali, quelli che possono essere pressione arteriosa, che frequenza, cioè non abbiamo avuto un aumento di frequenza tale da poter utilizzare la minofillina. Difatti, il cardiologo non l'ha non ha voluto che la somministrassimo, perché se un paziente mi parte da una frequenza di 70
58:35:20ROSETTA PITTALA': e arriva massima, 80 ,
58:38:330ROSETTA PITTALA': dice quello dici tanto, dice il l'emivita del farmaco è breve, per cui ci rientra quasi subito.
58:46:620Annagrazia Cecere: Noi diciamo che la denosina l'abbiamo utilizzata e Marco lo può confermare. L'abbiamo utilizzata per poco, almeno da quando abbiamo cominciato a fare gli stress, perché veramente ogni volta sembrava dovessimo fare un intervento a cuore aperto in risonanza proprio per il discorso della della dell'adeguamento, della del dosaggio al peso del paziente. Il fatto
59:11:600Annagrazia Cecere: di non avere mai la certezza dell'effettiva attivazione del paziente, perché è vero che 1 guarda i parametri vitali. Però poi guarda anche la sintomatologia del paziente. Quindi quando si sta al di fuori della risonanza, diventa anche un po difficile capire quando far partire la sequenza con il regadenomeno. Ci siamo trovati molto meglio sia in modalità di a di somministrazione del
59:36:580Annagrazia Cecere: come attivazione Perch eacute
59:41:300Annagrazia Cecere: e la la menofilina. La somministriamo a tutti. Va detto anche che il paziente va preparato bene all'esecuzione dell'esame, pertanto non deve utilizzare dei farmaci betabloccanti. Non deve utilizzare anche derivati delle sostanze attivanti. Quindi te caffè cioccolata ne almeno per le 24 ore precedenti. Quindi il paziente
00:05:770Annagrazia Cecere: deve essere preparato adeguatamente, in modo tale da avere una risposta che sia il più pulito possibile.
00:12:400ROSETTA PITTALA': Sì, lo so io lo capisco questo male. Infatti sono preparati i pazienti, perché in genere sono dei pazienti che ci arrivano già
00:19:220ROSETTA PITTALA': dalla cardiologia. Sono seguiti dai cardiologi. E quindi sono d'e. Però io ancora non ho. Non ne abbiamo fatti tanto e non ho tutta l'esperienza che ho avuto con a denosina. Però io un positivo con il regaterno sonno ancora non l'ho visto.
00:35:810ROSETTA PITTALA': Devo dire.
00:36:920Annagrazia Cecere: Non li abbiamo.
00:38:730ROSETTA PITTALA': Allora, E per questo dicevo il discorso della tempistica, tutte e tutte queste cose, e siamo stati attenti proprio alla tempistica. Però poi, possibilmente, sono capitati i pazienti non positivi. Infatti, perché puoi togliere questo? Perché non è.
00:56:710Annagrazia Cecere: Ra.
00:57:380ROSETTA PITTALA': Per forza sono capitati di non positivi. Però io, dall'esperienza fatta, cioè io ho fatto per per 7 anni a enosina.
01:06:150Annagrazia Cecere: E di.
01:07:140ROSETTA PITTALA': Solamente un caso avuto con problemi perché è stato screenato, diciamo male perché paziente con Broncospasmo erasmatico e ha avuto un problema, poi gli altri pazienti. Io non ho mai avuto un problema con paziente con la denosina. E una volta abbiamo provato a fare anche la dose aggiuntiva, perché se il paziente non raggiunge.
01:30:790Annagrazia Cecere: Ra.
01:31:550ROSETTA PITTALA': Non raggiunge. E quindi si è data l'altra, un altro pizzico di dose per raggiungere il valore ottimale che dovevamo raggiungere per vedere.
01:42:400ROSETTA PITTALA': Comunque era un confronto. Ok, la ringrazio comunque.
01:46:620Annagrazia Cecere: Niente, niente. No. Noi abbiamo tirato tutti un sospiro di sollievo Invece, da quando è arrivato il precaria, insomma.
01:52:290ROSETTA PITTALA': Tanto vero.
01:53:450Annagrazia Cecere: E poi è stato esportato anche in scintigrafia miocardica E lì, ad esempio, perché io faccio anche le scinti da stress. Lì, ad esempio, l'antidoto non sempre viene somministrato anche lì, dipende dalla sintomatologia del paziente. Comunque.
02:09:590ROSETTA PITTALA': Consiglio è di utilizzare la minofillina in etica.
02:12:870Annagrazia Cecere: Risonanza? Sì.
02:14:890ROSETTA PITTALA': Ecco. Perfetto. Io.
02:16:500Annagrazia Cecere: Ma fa parte proprio del protocollo. Se andate a vedere il protocofattato una prova su quel sito, mi viene fuori proprio tutta la scaletta dei passaggi e nei vari passaggi c'è proprio scritto che è consigliata la somministrazione della menofillina.
02:32:310ROSETTA PITTALA': Ok, è d'accordo? D'accordo? Grazie.
02:35:650Annagrazia Cecere: Niente, altre domande, Esperienze che volete condividere.
02:47:390LUCA TOLINI: Esperienze. Ha usato Rosetta. Ha detto tra il Reagan e Zone 3 per non.
02:56:200Annagrazia Cecere: La del.
02:57:50LUCA TOLINI: La denosina. Ho usato entrambi in centri diversi.
03:02:600LUCA TOLINI: La Lega Denozon. Sì. Più semplice è un'iniezione unica, facile, meno lariosa ora dove lavora. Ora invece usiamo la denosina. Quindi con la pompa con infusione con la.
03:16:70Annagrazia Cecere: Quando arrivato arrivato e arrivato, non è arrivato.
03:19:760LUCA TOLINI: Con 2 Canule.
03:21:680Annagrazia Cecere: A non.
03:22:90LUCA TOLINI: Una parola. Una si è un po più. Richiede un po più di preparazione. Si spende un sacco di tempo a preparare il paziente più il tempo di preparare il paziente, probabilmente che puoi fare fare l'esame.
03:36:350LUCA TOLINI: Invece, guarda bene un'iniezione era più semplice. Ho fatto 2 o 3 esami con dotamina.
03:44:540Annagrazia Cecere: Un e.
03:46:300LUCA TOLINI: È di dimunding football per tutti, per tutti, per il cardiologo e per il tecnico, per il paziente.
03:55:230Annagrazia Cecere: E per l'infermiere che poi deve andare a somministrarsi.
03:58:110LUCA TOLINI: Ed il lavoro in Inghilterra. Nell'infermiere Non ce l'abbiamo.
04:01:530Annagrazia Cecere: Anche i.
04:02:810LUCA TOLINI: In nero. Io il cardiologo, il paziente da è pesante, cioè.
04:10:20Annagrazia Cecere: Non è così mediace, più facile in eco più facile neco.
04:14:90LUCA TOLINI: Poi che poi anche il il paziente è più preoccupato.
04:20:290Annagrazia Cecere: In una.
04:21:420LUCA TOLINI: Una così semplice, Però Ped.
04:23:940Annagrazia Cecere: No? Perché immaginiamo innanzitutto che la risonanza è un esame bello. Però non è un esame facile per il paziente perché stare fermo in in risonanza? Soprattutto non sono risonanze aperte. Quindi c'è la clostrofobia, c'è l'ansia, il rumore, l'ansia, di dover respirare ci aggiungiamo anche lo stress, diciamo, non è non è facilissimo.
04:47:160LUCA TOLINI: Che in.
04:47:690Annagrazia Cecere: Riusciamo ad alleggerire, per quanto possibile, il paziente nel grato. Ecco.
04:53:590LUCA TOLINI: Infatti il ragazzino sarebbe più facile da gestire con il tutto.
04:59:170LUCA TOLINI: Penso che forse costi di più probabilmente, però, anche.
05:02:170Annagrazia Cecere: Hollywood molto diversi, sì.
05:04:920Annagrazia Cecere: E infatti.
05:05:590LUCA TOLINI: È un.
05:05:990Annagrazia Cecere: Fare proprio una richiesta in azienda dicendo che avremmo risparmiato in tempo di esecuzione dell'esame, cioè alla fine il risparmio è quello.
05:17:890LUCA TOLINI: Immaginavo perché?
05:19:640Annagrazia Cecere: Anche di attendibilità. Poi è chiaro che le esperienze sono diverse. Noi abbiamo un'esperienza superpositiva con il regadenus.
05:27:980LUCA TOLINI: In entrambi gli ospedali, dove ho lavorato qua con la denosina e a Notting con i rega denozon è Simbt contenti con entrambi della pratica di usare la denuina Qua e ricade. Non sono però contenti con entrambi, e solo che la denosina sia più.
05:45:740Annagrazia Cecere: Youtube.
05:48:710LUCA TOLINI: Devi essere un po più di preparazione.
05:50:950Annagrazia Cecere: Vi
05:54:660Annagrazia Cecere: altre domande.
06:04:200Marco Pizzi: Bene, direi che se non ci sono altre domande, possiamo salutarci.
06:09:190Marco Pizzi: Ringraziamo la dottoressa cecera per questa interessantissima lezione.
06:13:310Annagrazia Cecere: Perch Eacute.
06:14:900Marco Pizzi: Che verrà, come sapete, caricata sul portale Moodle. Quindi ci aggiorniamo al prossimo meeting.
06:22:30LUCA TOLINI: Perfetto. Grazie.
06:23:430Marco Pizzi: Ha detto.
06:23:940Annagrazia Cecere: Quando.
06:24:850MARIA CRISTINA PANARELLI: Era un.
06:25:300Annagrazia Cecere: Il Pdf. Quindi avrete anche le slide della lezione.
06:29:720Marco Pizzi: Perfetto, Buona Serata.
06:32:260LUCA TOLINI: La sera.
06:33:210MARIA CRISTINA PANARELLI: Grazie.